dinsdag 6 maart 2012

Wat u moet weten over kanker

In deze eerste maanden staan voornamelijk stukken over kankerscreening. Hieronder volgt een wat langere tekst over kanker.

Kanker: een complex evolutionair proces


Er was eens een cel
Ooit ontmoette een spermacel een eicel, en smolten ze samen. Deze eerste cel heeft de volledige receptuur om tot een volwassen mens uit te groeien, met alle organen, van haarcel tot zenuwcel, van de trilharen in het gehoor tot de staafjes en kegeltjes van het netvlies. Die ene cel zal zich een bijna oneindig aantal keren delen. Van een unieke cel zul je groeien tot een vruchtje, een foetus en een voldragen baby. Je wordt kind, maakt je puberteit af en stopt met groeien. Dan ben je af, en start de veroudering.
Wat je in de spiegel ziet, is een samenwerkende republiek van een ontzaglijk groot aantal cellen, één voor één afkomstig van die ene cel. In deze cellen is een groot aantal genen afgesloten dat de cel niet meer nodig heeft. Een haarcel moet niet kunnen wat een zenuwcel of spiercel kan. Sommige cellen stoppen gewoon met delen, zoals de grijze cellen van je hersenen, maar de meeste blijven delen, om schade te herstellen en de versleten cellen te vervangen. Oorspronkelijk stond ‘gaat en vermenigvuldigt u’ ingeschreven in iedere cel. Wie dat goed beseft, vraagt zich af waarom een meercellig organisme eigenlijk kan bestaan, waarom een mens al niet veel eerder in zijn leven door kanker wordt getroffen. Het is eerder een mirakel dat deze ontelbare potentiële wildgroeiers zo lang zo mooi in de pas blijven lopen.
De spons, een design van zeshonderd miljoen jaar oud, is een van de eerste echte probeersels om een meercellig wezen te vormen. In het genoom van de spons blijken al heel veel sporen van de strijd tegen kanker aanwezig te zijn, die wijzen op een evolutionaire erfenis die toen, zeshonderd miljoen jaar geleden, al meer dan honderd miljoen jaar oud was. Het onderdrukken van rebelse cellen die zich niet meer hielden aan de regels van het samenwerkende organisme – het onderdrukken van kanker, met andere woorden – was de meest noodzakelijke vereiste om een meercellig wezen te kunnen vormen. Cellen moeten in de pas lopen en hun aangeboren aard afzweren om zich bandeloos te vermenigvuldigen. Het complexe meercellige leven zoals we dat kennen is een zeshonderd miljoen jaar oud, maar het is voorafgegaan door een nog langere periode van vallen en opstaan, waarbij primitieve meercellige wezens leerden hoe rebelse cellen tot de orde konden worden geroepen. Het toont de enorme evolutionaire meerwaarde van samenwerking. Het was voordeliger voor de egoïstische genen om te leren samenwerken en in de pas te lopen dan het op eigen houtje te blijven proberen.
Kanker is een volstrekt natuurlijk groeiproces. Nergens anders vind je beter de restanten van onze oude religies dan in de irrationele ideeën van de huidige generaties over kanker. Kanker is geen kwaad dat ons door een duivelse industrie wordt berokkend, het is geen zonde door losbandig hedonisme. De ongemakkelijke waarheid is dat kanker de evolutionaire erfenis van de eeuwig delende cel is, een potentieel dat ons hele leven noodzakelijk blijft om weefsels actief en gezond te houden. De veelcellige samenwerking, zo succesvol voor de zelfzuchtige genen die deze tot stand brachten, vergt dat cellen hun activiteiten coördineren. Cellen moeten zich voortdurend kunnen delen, om jonge cellen te scheppen die oude afgeleefde vervangen of om schade te herstellen. Tegelijkertijd bedreigt wilde groei van rebelse cellen de integriteit van het organisme. Natuurlijke evolutie heeft daarom efficiënte verdedigingssystemen opgebouwd om deze wildgroei tijdig af te vangen, van celmoord tot celzelfmoord.
Kanker ontstaat als deze multipele systemen falen, maar zoals het bij multipele interagerende systemen past, is dit een complex proces. Het is allesbehalve simpel lineair. In het complexe systeem van enerzijds promotie van groei en anderzijds onderdrukking van wildgroei ontstaan er voortdurend en op velerlei plaatsen kankercellen, die zelfmoord plegen of vernietigd worden door de afweer tegen kanker. Terwijl je dit leest, bevinden er zich haarden van kanker in je lijf. Alle mensen hebben bijvoorbeeld schildklierkanker, ook u en ik.

Kanker ontstaat als de balansen tussen de promotie van celgroei en van oncogenese (dat zijn mutaties in de genen die kanker bevorderen), en de onderdrukking van rebelse cellen (tumorsuppressie) worden verstoord. Rebelse cellen kunnen dan ontsnappen aan de controle die de cellen functioneel en op hun plek in het orgaan houdt en vormen cellijnen (afstammelingen van een enkele cel) die kunnen doorgroeien, onafhankelijk van de noden van het organisme. Deze cellijnen zijn niet nuttig meer en gaan andere weefsels binnendringen, verdringen of vernielen.
De verkankerde cellijnen beginnen vervolgens aan een hordeloop over de vele verdedigingen die het organisme opwerpt. Voordien las u al dat bij de spons deze verdedigingssystemen zijn opgebouwd over bijna een miljard jaar evolutie door selectie ten voordele van blijvende samenwerking. De afweer tegen kankervorming is bijzonder gesofisticeerd. De kwaadaardige cellijn die struikelt, valt af en wordt vernietigd. De cellijnen die blijven bestaan, krijgen de kans om meer mutaties te verwerven en agressiever te worden.
Sommige kankers kunnen doden door lokale groei, bijvoorbeeld hersengezwellen. Doorgaans sterven mensen echter door de uitzaaiingen van kanker, elders in hetzelfde orgaan of elders in het lijf. Uitzaaiingen zijn kwaadaardige cellen die op wandel gaan, meegesleurd door de lymfe of het bloed, en die zich elders hebben genesteld en daar zijn beginnen te vermenigvuldigen, ten koste van het gezonde weefsel. Bij een succesvol uitgezaaide kanker –  succesvol vanuit de blik van de rebelse kankercel – beginnen op vele plaatsen nieuwe kankergezwellen te groeien. De kanker die zich uiteindelijk meester maakt van het lichaam en de bezitter ervan op die manier afmaakt, heeft een lange voorgeschiedenis van vele jaren achter de rug. Hij ‘had wat nodig is’ om de mens, eigenaar van dit kwaadaardige gezwel, te pakken. Voor iedere cellijn die succesvol is, wat betekent dat ze je succesvol het graf in krijgt, zijn er echter veel meer cellijnen die het niet hebben gehaald. Dat is typisch voor evolutionaire processen van trial and error.
Op die manier kun je begrijpen dat hoe later je in het kankerproces zit, hoe boosaardiger het gezwel en hoe hoger de kans dat je sterft. Toch mag je de moed nooit laten zakken: het toeval dat je kanker bezorgt, kan die ook weer stilleggen. In Lourdes krijgen mensen met een amputatie of een verloren oog nooit een lidmaat of een nieuw oog. De wonderbaarlijke genezingen in Lourdes betreffen vooral kanker. Dat is een welbekend, zij het zeldzaam fenomeen dat spontane regressie van (terminale) kanker heet. In ieder stadium kan kanker blijkbaar weer verdwijnen. Hoe dodelijker en hoe verder gevorderd, hoe lager deze kans is, maar ze is nooit helemaal nul. Omgekeerd geldt dat hoe vroeger je in het proces zit, hoe kleiner de kans dat het gezwel je kan inmaken. Dat maakt het succes van kankerscreening uit: het merendeel van de tumoren die worden ontdekt ‘hebben niet wat nodig is’ om hun drager uiteindelijk te doden. Kankerscreening is daarom vaak ordinaire kwakzalverij: mensen worden genezen van iets wat ze niet hebben.

Kankerkwakzalverij

Kanker is een langdurige ziekte die je langzaam onderuit haalt. Er zijn grote successen in de behandeling van kinderkanker geboekt, maar in het algemeen bleven de successen bescheiden bij ouderdomskanker. Chemotherapie slaagde er weliswaar vaker in het leven te rekken, de kankersterfte daalt, maar weinig (met uitzondering van de door roken veroorzaakte kankers bij mannen). Dit ondanks onze steeds gezondere levenswijze, het opgeschoonde milieu en betere behandelingen. De kranten staan vol onheilspellende berichten dat er steeds meer kanker voorkomt. Dat klopt, omdat er steeds meer en beter naar wordt gezocht. Wie zoekt, zal namelijk vinden. Uit het verhaaltje van hoe kanker ontstaat (zie p. xxx) moet je onthouden dat iedereen altijd ergens kanker heeft. Alleen zijn die kankers nog niet dodelijk: ze hebben nog niet wat nodig is.
Anderzijds blijft kanker wel veel slachtoffers maken. De behandelingen zijn sterk verbeterd, maar genezing is vaak niet meer mogelijk, zeker als het echte “wolven” betreft, kanker ontdekt door de patiënt zelf en niet actief opgezocht. Vroeg of laat krijgen veel kankerpatiënten van eerlijke artsen te horen dat ze zich aan het einde van de lijn bevinden. Alles wat mogelijk is, werd geprobeerd, maar de kanker heeft de hordeloop gewonnen en is de wedstrijd met het lichaam aan het winnen. Dan is het de beurt aan de oneerlijke artsen, het uitschot van de alternatieve geneeskunde: de kankerkwakzalverij. Deze kwakzalvers zijn ervaren in het uitbuiten van menselijk lijden en de schandalige goedgelovigheid van een te breeddenkende sociale elite. Geneeskunde is geen exacte wetenschap, maar evenmin is het een te onderhandelen goed. Het is mijn grootste ontgoocheling dat de Groene ideologie, wiens basis wetenschap zou moeten zijn, zich steeds weer laat meeslepen door antiwetenschap. Als gieren storten de kankerkwakzalvers zich op zieke en doodsbange mensen om hem nog zo snel mogelijk zo veel mogelijk geld af te zetten met praatjes en leugentherapieën. Nogal wat rechtzinnige chemotherapie is overigens behoorlijk natuurlijk (denk maar taxol, gewonnen uit taxus): veel van onze geneesmiddelen zijn ontwikkeld door planten als onderdeel van hun chemische oorlogswapens.

Genezingen van kanker door alternatieve geneeskunde komen in een aantal smaken.
1. De patiënt had kanker en is dood. Kanker is geen rechttoe, rechtaan ziekte, maar een voortschrijdend proces dat op en neer gaat – een beetje op en meer neer. Als het snel erger wordt, worden mensen wanhopig en gaan ze op zoek naar alternatieve hulp. Als je een hele grote mens tegenkomt, is de kans groot dat de volgende mens die je tegenkomt kleiner is, tenzij je in een basketploeg speelt. Dat statistische fenomeen staat bekend als regressie naar het gemiddelde, en is de beste vriend van alle vormen van geneeskunde, alternatieve zowel als reguliere. De kans dat het wat beter wordt, is statistisch hoog als het een tijd heel slecht is gegaan. Als je kind een hele periode de ene oorontsteking na de andere kreeg, is de kans groot dat het de komende maanden beter gaat. Als je dan naar een homeopaat bent geweest, ligt het aan diens verdunde kletskoek, verkocht met onverdunde zever. Kankerkwakzalvers hebben geen betrouwbare follow-up, als ze al gewoon niet staalhard liegen. Als de kanker weer voortschrijdt, beseffen patiënten of hun familie dat ze bedrogen zijn. Dan keren ze niet terug om nog meer geld neer te tellen voor leugentherapie. Veruit de meeste ‘genezingen’ van de kankerkwakzalverij liggen onder de zoden. Ze hebben niets meer te klagen, dat is waar.
2. De patiënt had kanker en is nog niet dood. Het gaat even wat beter, of de patiënt maakt zich wijs dat het even wat beter gaat, al dan niet geholpen door de leugenpraatjes van de kankerkwakzalver. Hij lijkt op de patiënt uit punt 1, maar hij beseft nog niet dat hij bedrogen is. Hij zal weldra sterven.
3. De patiënt had geen kanker. Een derde en zeer populaire vorm van genezing is wanneer de patiënt geen kanker had. Dit geldt ook in de reguliere geneeskunde voor borstkanker- en nog meer voor prostaatkankerscreening. De kleine gezwellen, opgespoord door mammografie of PSA (Prostaat Specifiek Antigeen)-testen, hebben een onbekende prognose – vele hebben nog niet wat nodig is om een fatale tumor te worden. De kwakzalverij beschikt bovendien over excentrieke methoden van diagnose, die kanker kunnen vaststellen die er niet is. Kanker die er niet is, is gemakkelijk te genezen.
4. De patiënt had kanker en is genezen, door puur toeval. De vierde vorm is echte genezing, die anders ook spontaan was opgetreden. Kanker blijft een onvoorspelbaar proces, en dit tot op het bittere einde. Zelfs de dodelijkste kanker laat soms om onbegrepen redenen verstek gaan, en spaart zijn slachtoffer. Artsen overschatten vaak de betrouwbaarheid van gepubliceerde overlevingskansen van kanker, en hebben veel moeite met de probabilistische aard ervan. Als de overleving van longkanker tien procent is, gaat 9 op 10 dood, maar blijft 1 op de 10 leven. Dat is zowat de kans dat je als roker ook longkanker krijgt: zo klein is die kans niet. Waarom zou je patiënt dat goede lot niet trekken? Bovendien zijn overlevingskansen altijd gebaseerd op het verleden. Door betere behandelingen en vroegere diagnose onderschatten deze steeds de werkelijke overleving. Het is zoals de levensverwachting uit vorige hoofdstuk: in werkelijkheid is je ware levenverwachting jaren langer.

Alles in G.O.T.T.’s hand
Er bestaan over geen ziekte zoveel mythen en leugens als over kanker. Het zou een encyclopedie vergen om ze allemaal te beschrijven. De reden waarom je kanker krijgt, heb ik eerder beschreven: omdat je leeft als veelcellig wezen. In je genen, de G., staan lange rijen instructies geschreven die voor- of nadelig kunnen zijn bij het ontwikkelen van kanker. De O. staat voor omgeving. Die levert mutagene druk, door straling (het merendeel onvermijdelijk) of door chemische stoffen (vaak een normaal product van voedselverbranding). Maar de determinerende rol is de T. van toeval, dat bepaalt of de toevallige genetische schade kankerverwekkend is. Dan is er nog de de T. van tijd, waarbij toevallige schade toeneemt en kanker de kans krijgt zich te ontwikkelen.
Om te leven moet je eten. Je krijgt dus kanker van eten. Daar houdt de relatie tussen voeding en kanker op. Na vijftig jaar voedingsonderzoek kunnen we besluiten dat er gezonde en minder gezonde voeding bestaat, maar dat er zelden een rechtstreeks verband bestaat tussen dieet en kanker, en dat de verbanden die bestaan zwak zijn en onbewezen blijven. De ironie wil dat één van de weinige echte harde carcinogenen aflatoxines zijn, toxines van schimmels die je weervond in “biologisch” voedsel, niet behandeld met schimmelwerende producten. De resultaten van vijftig jaar voedingsonderzoek zijn miezerig dun, zo dun dat we het zonder hadden kunnen stellen. Als we dit onderzoek waarderen in gewonnen levensjaren, is die winst erg klein. Goede boter werd vervangen door erg slechte margarine, die dan later gelukkig weer werd vervangen door wat betere margarine. Daar houdt het zowat op.
Toch blijft voedingsonderzoek bloeien; de moderne academische industrie stelt zich maar al te graag in dienst van de voedingsindustrie. Onsuccesvolle onderzoekslijnen worden niet meer afgesloten, maar blijven vegeteren tot aan het einde der tijden. In dienst van het consumentisme ontwikkelt de voedingsindustrie altijd wel een ander wissewasje, dat dan wordt gepromoot door ‘deskundigen’. Voedingssupplementen moeten echter niet worden onderworpen aan rigoureus vergelijkend onderzoek. Aangezien dergelijke wissewasjes dus nooit degelijk worden getest in menselijke bevolkingen is het onbekend of de theoretische voordelen opwegen tegen de praktische nadelen. Als er dan toch eens degelijke testen wordt uitgevoerd, blijkt dat we niet zo vaak regelrecht worden vergiftigd, maar evenmin dat we er beter van worden.
Om te leven moet je ademen. Je krijgt dus kanker van ademen. De relatie tussen vervuilde lucht en kanker is altijd erg moeilijk geweest om aan te tonen. Dat is niet zo vreemd: het inademen van tabaksrook door een brandende sigaret was zo verschrikkelijk kankerverwekkend dat de effecten van luchtvervuiling enkel aan te tonen waren bij individueel onderzoek van nooit-rokers, liefst gehuwd met nooit-rokers en werkend bij nooit-rokers. Het was aartsmoeilijk om doorheen de dichte walmen tabaksrook effecten te meten van andere milieufactoren. Dat neemt niet weg dat in velerlei vormen van vervuiling kankerverwekkende stoffen zijn aan te tonen. Maar anderszins zijn mensenlongen zeer sterk, door natuurlijke evolutie gemaakt om schade te herstellen en te neutraliseren. Wij zijn met grote zekerheid het nageslacht van primitieve mensen die succesvol het vuur hebben overmeesterd – vuur, gehoorzaam aan de mens, leverde een enorme premie op door veiligheid, maar meer nog doordat veel meer eten beschikbaar werd, dat smakelijker, beter verteerbaar en veiliger was na verhitting. Wij zijn zowat de vijftigduizendste opeenvolgende generatie die is blootgesteld aan rook van brandend hout dat nogal wat kankerverwekkende stoffen bevat. Luchtvervuiling veroorzaakt kanker, maar weinig. Longkanker is namelijk een erg zeldzame doodsoorzaak bij niet-rokers. Luchtvervuiling veroorzaakt vermoedelijk de helft van alle longkankers – maar bij niet-rokers is dat maar een percent. Veel van deze vervuiling is bovendien geheel natuurlijk en niet door mensen gemaakt, maar wordt veroorzaakt door radon, een radioactief gas in de grond.
Leven kost tijd, en tijd betekent blootstelling aan toeval. De beide T in G.O.T.T. zijn tijd en toeval. Gedurende de ‘inductieperiode’ van kanker word je blootgesteld aan mutagene aanvallen van fysische (straling) of chemische oorsprong. Tijd betekent in een mensenleven ook leeftijd. Hoe ouder je wordt, hoe minder er wordt geïnvesteerd in herstel, omdat dat niet zo nuttig meer is. Vergelijk het met een oude wagen die zijn diensten heeft geleverd. Als er dan kanker ontstaat, is er een bijzonder lange latentietijd waarbij de kanker strijd levert met de verdediging van het lichaam. Het duurt zowat twintig jaar voor je van roken longkanker kunt krijgen. Als je blijft doorroken, zal dat risico wel levenslang blijven toenemen.
Toeval is dé bepalende factor bij de oorzaken van kanker. In de biostatistiek en epidemiologie vormen gepaarde waarnemingen het sterkste onderzoeksdesign. Vrouwen bezitten een orgaan in tweevoud dat erg gevoelig is voor kanker: hun borsten. De observatie is gepaard: die andere borst heeft dezelfde genen, volgde geen ander dieet en ging nergens anders slapen. De kans dat vrouwen een tweede keer kanker krijgen in de andere borst is dus een maat van het effect van genen en omgeving. De kans dat een vrouw een tweede keer kanker krijgt in de andere borst, is ongeveer dubbel zo groot als dat ze een eerste keer kanker kreeg. Dat maakt ongeveer een extra 10% uit. Met andere woorden, toeval vormt een 90% van de kans dat je borstkanker krijgt. U begrijpt waarom het genomisch onderzoek tot nog toe zo weinig succesvol was. Genen zijn niet erg belangrijk in het ontstaan van kanker, of enige andere veel voorkomende aandoening. De reden is weer Darwin: we hebben hele goede genen geërfd van onze voorouders. De slechte verdwenen in de vuilbak van de geschiedenis.
Om het toch wat ingewikkeld te maken: je moet de oorzaken van kanker zien als een net van samenwerkende factoren, zoals een Beatles song het beste klonk gezongen door de Beatles, met alle Beatles. Genen veroorzaken de voorbeschiktheid, omgeving (in geval van borstkanker late voortplanting en weinig kinderen) verhoogt het risico en toeval maakt het af. Je hebt wel degelijk genen en omgeving nodig, maar toeval is de bepalende factor.

De bekende oorzaken van kanker

Genetisch
De strijd tegen kanker is even oud als het eerste meercellige wezen, vermoedelijk ouder dan een miljard jaar. Deze succesvolle strijd (anders waren er geen meercellige wezens) staat duurzaam gebeiteld in ons DNA. Deze genen kunnen worden getroffen door overerfbare mutaties. De meest bekende voorbeelden zijn de BRCA-genen – het heeft ook even geduurd voor ik ontdekte dat deze indrukwekkende afkorting enkel BReastCAncer betekent. Borstkanker toont overigens een onaardig evolutionair principe: de kans stijgt bijzonder op het einde van de reproductieve leeftijd. Hun borsten worden op dat moment wat minder nuttig, en – volgens de natuur dan toch – de vrouwen ook. De natuur zit prachtig in elkaar, maar het is geen goedaardige dame.
Borstkanker is dus gedeeltelijk genetisch bepaald, en ook in de wand van onze dikke darm, die dag in dag uit zwaar op de proef gesteld, vinden we veel genetische oorzaken van kanker. De som van alle bekende genetische oorzaken van borst- of darmkanker verklaart echter geen 5% van deze kankers. Ernstige genetische aandoeningen zijn per definitie zeldzaam. Zodra mutaties interfereren met onze kans om ons succesvol voort te planten, worden ze onverbiddelijk door de zeis van natuurlijke selectie weggemaaid. De natuur is geen goedaardige dame, maar ze doet wel haar werk. De waarde van genetisch onderzoek in het ontdekken van te voorkomen oorzaken is daarom beperkt.

Leeftijd

Tijd en toeval is leeftijd in een mensenleven: hoe langer je leeft, hoe langer je risico loopt op schadelijke mutaties, en hoe meer tijd deze hebben gekregen om zich te ontwikkelen tot een dodelijk gezwel. Hoe ouder je bent, hoe minder het de natuur kan schelen dat je kanker kreeg, en hoe minder krachtig de bewaking wordt. Kanker is een ouderdomsziekte. Wat overigens niet wil zeggen dat kanker wordt veroorzaakt door veroudering, integendeel. Omdat op erg hoge leeftijd je cellen oud en versleten worden en je hele metabolisme op een trager pitje gaat branden, krijgen verdere mutaties minder kans en gaan kankercellen zich minder snel delen, waardoor we eerder minder dan meer gevoelig worden voor kanker. Op hoge leeftijd is kanker dan ook een minder vaak voorkomende doodsoorzaak. Je beseft dat er bij kinderkanker heel wat anders aan de hand moet zijn – maar hier gooi ik de handdoek in de ring. Er zijn sterke indicaties dat leukemie mede wordt veroorzaakt door een infectieziekte. Leukemie neigt voor te komen in “clusters”, kinderen die met elkaar in verband staan. Het komt meer voor als groepen kinderen uit verschillende streken met elkaar vermengd worden. Dat werd ontdekt omdat kinderen rond nieuwe kernenergiecentrales meer leukemie kregen, terwijl er toch geen aanwijzing was dat er straling ontsnapte. Later bleek dat niet aan de kerncentrale te liggen, maar aan zones waar nieuwe industrieën veel werk verschafte. Dat trok jonge gezinnen uit alle streken aan: het was deze mixing die de oorzaak was. Maar tot nog ontsnappen de werkelijke oorzaken ons, en moeten we heel blij zijn met steeds betere behandeling.

Immunologisch

Je afweer vormt de laatste verdedigingslinie tegen rebelse cellen. Ziekten of medicijnen die je afweer aantasten, vergroten dus ook de kans op kanker. De meest voorkomende redenen zijn hiv-aids, dat de weerstand aantast, transplantpatiënten, waar de weerstand wordt onderdrukt om het getransplanteerde orgaan niet weer af te stoten en… kankerpatiënten, waar agressieve chemotherapie vaak de weerstand heeft aangetast. Chronische immunologische ziekten kunnen ook kanker veroorzaken door de cellen te dwingen zich vaak te delen, waardoor gevaarlijke mutaties meer kans krijgen om zich te verspreiden over meer cellijnen.

Infecties
Chronische infecties kunnen kanker veroorzaken. Chronische ontstekingen dwingen immers cellen om voortdurend te delen, om zo de schade te herstellen. Hepatitis B kan bijvoorbeeld door chronische leverontsteking leverkanker verwekken. Door hepatitis B vervuilde injectiespuiten of prikaccidenten zijn een onderschatte oorzaak van kanker. Helicobacter Pylori is een bacterie die chronische maagontstekingen en maagzweren veroorzaakt. Maagkanker was vroeger, voor longkanker door roken zijn opgang maakte, de belangrijkste doodsoorzaak onder de kankers. Maagkanker doodde meer mensen dan enige andere kanker. Maagkanker is zeldzaam geworden in rijke landen. Dit door sterk verbeterde voeding, maar ook door betere levensomstandigheden; waardoor H pylori niet meer zo vlot spreidt. Ook de overconsumptie van antibiotica speelt een rol: ook al is de behandeling vaak niet specifieke op H Pylory gericht, de bacterie wordt er wel vrij efficiënt door uitgeroeid. Het geknoei met antibiotica heeft dus niet alleen nadelen, maar ook voordelen.

Virussen
Virussen veroorzaken soms kanker. Het werd al langer vermoed, maar het is nog niet zo lang bekend dat ook baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door een wrattenvirus, het humane papillomavirus. HIV, het virus dat AIDS veroorzaakt, veroorzaakt ook bepaalde vormen van kanker. Er zijn nog heel wat meer virussen, sommige bekend en sommige onbekend, die kanker kunnen veroorzaken. Kinderleukemie is al genoemd als een vorm van kanker waar er vele aanwijzingen zijn voor een besmettelijke oorzaak.

Parasieten
Ook parasieten kunnen kanker veroorzaken, doordat ze chronische ontstekingen veroorzaken. Schistosomiasis (ook Bilharziose genaamd) veroorzaakt zo blaas- of darmkanker. Malaria veroorzaakt een bepaalde vorm van kanker door samen te werken met een virus, het Ebstein-Barr virus. Een aan besmetting verwante oorzaak zijn schimmels. Wereldwijd zijn schimmels een grote oorzaak van leverkanker. In moderne landen is leverkanker echter een zeldzame ziekte, door veel betere bewaringsmethoden.

Ioniserende straling
Ioniserende straling betekent dat de straling voldoende energie heeft om DNA te beschadigen. Beschadigd DNA betekent mogelijkheid tot mutaties, en dus verstoring van de delicate balansen die kankercellen in toom houden. De korte, energierijke straling van zonlicht (ultraviolet), bezit voldoende energie om DNA te beschadigen en dus kanker te veroorzaken. Er zijn daarbij twee grote vormen van kanker. De bekendste vorm zijn melanomen, een kwaadaardige en potentieel dodelijke kanker. De relatie tussen zonlicht en melanomen is complex: de echte reden is vermoedelijk herhaaldelijk verbranden op jongere leeftijd. De overige vormen van huidkanker worden nogal eens verzameld onder de hoofding ‘niet-melanome huidkanker’. Die is zelden fataal. Hier is de relatie met zonlicht wel eenvoudig: hoe langer en hoe meer zon, hoe meer kans op kanker. Om het helemaal ingewikkeld te maken, lijkt zonlicht echter ook te beschermen tegen velerlei vormen van veel voorkomende ouderdomskanker. Moderne epidemiologen vermoeden daarom dat zonlicht meer kanker voorkomt dan veroorzaakt. Gezondheid is nooit eenvoudig rechtlijnig.
Een grote oorzaak van straling in België zijn slordige dokters. De grootste pest van de Belgische zorg is ongetwijfeld overdiagnose, wat leidt tot veel te veel radiografieën en CT-scans. Verder is er heel wat natuurlijke straling in het milieu, deels uit gebouwen en deels uit de kosmos. Een belangrijke oorzaak, zeker in Wallonië, is radon, een afbraakproduct van uranium. Uranium komt overal voor in de bodem, dus ook Radon, een radioactief gas dat mutaties en kanker kan veroorzaken. In de modder van Vlaanderen en Nederland is er heel weinig radon, maar de Oostkantons en het noorden van de provincie Luxemburg kent vrij hoge niveaus van natuurlijk radon.  Radon veroorzaakt in België ongeveer 700 doden door longkanker per jaar – alle in Wallonië. Bij rokers is het risico 25 maal hoger, door de interactie van de carcinogenen in tabak met het radon. Op de achterkant van een postzegel uitgerekend, zou ik een 70 doden door longkanker verwachten indien er niemand zou roken.  Bij 400 niet rokers, blootgesteld aan de hoogste doses radon in België, verwacht je één extra geval van longkanker.

Asbest
Asbest is de meest beruchte oorzaak van kanker door blootstelling tijdens de arbeid. Asbest is een belangrijke oorzaak van longkanker en de anders erg zeldzame kanker van het longvlies. De stof heeft terecht een heel slechte reputatie, omdat er al heel lang werd vermoed dat het kanker kon veroorzaken, al sinds de Eerste Wereldoorlog. De Duitse volksgezondheid onder de nazi’s was de eerste die strenge maatregelen nam tegen asbestblootstelling van Ariërs. Die moesten worden vervangen door slavenrassen. Het meest akelige aan de geschiedenis van nazi-Duitsland is dit scherpe contrast – dat een cultuur die op vele gebieden zo ver vooruitliep op de rest van de wereld, moreel zo ontspoorde. Asbest was (en is vermoedelijk) echter de beste brandwerende vezel, en vooral in oorlogstijden was dat een bijzonder nuttige karakteristiek. Na de oorlog was het wachten op staalharde epidemiologische bewijzen, maar dat duurde lang, wegens de lange duurtijd tussen blootstelling en het opduiken van kanker. Als er vroeger was ingegrepen, hadden enkel in de Europese Unie al meer dan vijftigduizend asbestslachtoffers kunnen worden voorkomen. Het is geen geschiedenis om erg trots op te zijn, maar wel een waaruit we kunnen leren.

Levenswijzen
De beruchtste kankerverwekkende levenswijze is uiteraard roken. Je kunt gemakkelijk een heel dik boek schrijven over alle vormen van kanker die worden veroorzaakt door roken – en die boeken zijn ook al geschreven. Laat me volstaan met samen te vatten dat 60% van alle kankersterfte bij rokers te vermijden was door niet te roken. Als we ervan uitgaan dat een derde van de totale bevolking rookt, is ongeveer 20% van de huidige kankersterfte te voorkomen door niet te roken. Ik zou geen goed arts zijn als ik daar niet kortademig van word.
In de vorige hoofdstukken heb ik het gehad over passief roken. We vinden afbraakproducten van nicotine in het bloed van niet-rokers, en als we dat doorrekenen, is passief roken verantwoordelijk voor zowat 0,5% van de kankersterfte bij niet-rokers. Gezien de kleine aantallen is dat niet met grote zekerheid aan te tonen, maar epidemiologisch onderzoek bevestigt deze cijfers. Je kunt daar al dan niet wakker van liggen, maar het zijn in elk geval mensen die de keuze hebben gemaakt niet te roken, niettemin werden gedwongen de viezigheid van rokers in te ademen en daaraan zijn overleden.
Zwaarlijvigheid, een nu algemeen aanvaarde oorzaak van kanker, werkt vermoedelijk langs hormonale weg, waar de vetcellen oestrogene (vrouwelijke) hormonen stapelen. Hormonen, vooral die belangrijk voor de voortplanting bij de vrouw, zijn een belangrijke oorzaak van kanker. Borstkanker, een echte gesel, wordt mede veroorzaakt door een jonge leeftijd bij de eerste regels (menarche), een late leeftijd bij de menopauze, een hoge leeftijd bij het eerste kind en een gering aantal kinderen. Dit veroorzaakt een toegenomen blootstelling aan oestrogene hormonen gedurende de verlengde vruchtbare periode. Bij natuurvolkeren treedt de menarche op tussen de zestien en achttien jaar, en treedt de menopauze in voor de 45 jaar. Tussendoor heeft een vrouw zes tot acht zwangerschappen, en geeft ze een twaalftal jaar de borst. Onder die condities komt geen borstkanker voor. Borstkanker is de grote uitzondering bij de kankers, want komt meer voor bij rijke, hooggeschoolde, grote vrouwen. Hormoonvervangende pillen, genomen om de vervelende symptomen van de menopauze te bestrijden, vormen uiteraard ook een oorzaak van kanker.
Tot slot vermeld ik alcohol. Ook alcohol veroorzaakt kanker door het veroorzaken van chronische ontstekingen, in de lever (leverkanker) en de slokdarm – slokdarmkanker wordt dan mede veroorzaakt door roken.

In 2005 verscheen een uitgebreide samenvatting van bekende en te voorkomen oorzaken van kanker in de Lancet (Danaei 2005, zie literatuur).  Niet alle aannames in het model zijn even solide en niet alle bekende oorzaken van kanker zijn meegenomen, maar ze tonen toch de grote verhoudingen (zie tabel). In Europa zijn 37% van alle kankers te voorkomen, in de lage en midden inkomenslanden 34%. Het verschil zit in roken, in de lage inkomenslanden sterven er redelijk wat mensen door binnenhuis luchtvervuiling door houtvuur of andere vaste brandstoffen. Omdat oorzaken soms samenlopen (wie dik is, doet weinig aan beweging), is de som van de oorzaken meer dan 37%. De belangrijkste omissie is kanker door beroepsblootstelling. Deze wordt geschat op een 4% bij mannen en 1% bij vrouwen. 75% daarvan is te wijten aan asbest (longkanker en kanker van het longvlies), een 10% aan blaaskanker (kleurstoffen, andere chemische producten). De meeste van deze kankers is niet meer te voorkomen, want de blootstelling ligt in het verleden. De arbeidsplek is dramatisch opgeschoond: te verwachten kanker door de huidige arbeidsblootstelling zou onder de 1% moeten dalen.



Oorzaken
Rijke landen
Arme en midden-inkomen landen
evidence
Roken
29%
18%
sterk
Alcohol1
4%
5%
overdreven
dieet arm aan fruit en groenten1
3%
6%
matig
Obesitas1
3%
1%
sterk
Gebrek aan beweging1
2%
2%
twijfelachtig
luchtvervuiling buiten
1%
1%
sterk
onveilige seks
1%
4%
sterk
besmette injecties
0.5%
2%
sterk
binnenhuis luchtvervuiling
0%
0.5%
sterk
Totaal2,3
37%
34%

Bron: Danaei (2005)
1 Deze oorzaken zijn moeilijk te scheiden. Alcohol is zeker een oorzaak van kanker, maar de schattingen van Danaei en anderen zijn hoger dan elders (Angelsaksische auteurs zijn vaak erg gekant tegen alcohol, beïnvloed door het puritanisme). Samen maken voeding, alcohol, overgewicht en een sedentair bestaan een tiental procent uit, daar is meer consensus over.
2 Het totaal is kleiner dan de som wegens overlappende oorzaken.
3 De grootste omissie zijn arbeidsblootstellingen, een 4% bij de mannen en 1% bij de vrouwen in rijke landen. De oorzaken liggen grotendeels in het verleden.




Waar je niet of nauwelijks kanker van krijgt

Het is misschien goed om te vermelden waar je géén of nauwelijks kanker van krijgt. Dat is de lucht die we inademen en het voedsel dat we eten. Niet-rokers hebben een anderhalf percent kans om ooit longkanker te ontwikkelen – misschien is een half percent te wijten aan luchtvervuiling en een half percent aan natuurlijk radon. Als ze samenleven met een roker, mag er misschien nog een half percent bij door passief roken. Een fameuze kwakkel zijn de dioxines, gepromoot door groene kwakzalverij. Dioxines kunnen kanker veroorzaken bij proefdieren, maar niet bij de mens. Enige ongelukkige proefnemingen, het ontploffen van de Seveso-fabriek en het sproeien met agent orange van de Vietnamese wouden en hun bewoners, hebben dat boven redelijke twijfel aangetoond. De vermoedelijke reden zijn onze ijzersterke menselijke longen, gedurende duizenden generaties blootgesteld aan houtvuur, een bron rijk aan dioxines (zie ook p. xxx).
Voeding was ooit een belangrijke bron van kanker, en maagkanker was ooit de kanker die het meeste mensen doodde. Maar maagkanker is aan het verdwijnen. De daling van de sterfte door maagkanker in de bevolking is zonder meer spectaculair. Een van de redenen is ongetwijfeld dat maagzweren veel minder voorkomen, gedeeltelijk door het verdwijnen van zowat alle infectieziekten. Zoals ik voordien beschreef zijn bepaalde bacteriën die kunnen leven in onze heel zure maag, de Helicobacter pylori, een grote oorzaak van maagzweren.
Maar bovenal is onze voeding alsmaar gezonder geworden. Een eerste reden is de uitvinding van de koelkast en diepvriezer. Vroeger waren mensen verplicht om vlees te pekelen of te roken om het lang te kunnen bewaren, en dat zijn beide oorzaken van kanker. Een tweede, verwante reden is de beschikbaarheid van vers fruit en verse groenten, twaalf maanden per jaar. Vroeger waren mensen afhankelijk van het fruit en de groenten van het seizoen, of van bewaard fruit. Bewaarde groenten of fruit worden vaak slachtoffer van schimmels, een bekende oorzaak van kanker. Alle moderne bewaringsmethoden zijn beter dan bederf. Biologisch voedsel kan om landbouwtechnische redenen worden bevorderd, maar wel heel zeker niet om gezondheidsredenen. Theoretisch is het tegendeel waar. Echt biologisch voedsel is levensgevaarlijk. Van een echte biologische aardappel krijg je moordende buikpijn. Je overleeft die niet noodzakelijk: de aardappel is familie van de Nachtschade. Het is helemaal niet in het voordeel van een plant om te worden opgevreten – tenzij onder bepaalde condities. De gemiddelde plant bestrijdt vraat door chemische oorlogsvoering.

Hoeveel kanker kan worden voorkomen?

Ten overvloede: nergens worden zo veel bakerpraatjes verteld als over kanker – sommige afdelingen van de academische industrie die de hoofse titel ‘kankerpreventie’ dragen zijn ware kwakzalversholen die overleven door middel van bedrog. De waarheid is dat in de praktijk heel weinig kankers te voorkomen zijn. Eén grote uitzondering: roken. 60% van alle kankers bij rokers worden veroorzaakt door roken. In theorie zou je ook veel gevallen van borstkanker kunnen voorkomen door te zorgen dat vrouwen weinig eten en jong veel kinderen krijgen. Op het Afrikaanse platteland was er nauweljiks borstkanker. Maar vrouwen en kinderen waren daar bepaald niet gezond. Gezondheid is een gevolg van evenwichten: je krijgt zelden wat gratis.
In België of Nederland zijn ongeveer vijf procent van de kankers bij niet-rokers te voorkomen door een gezond gewicht. Een gevarieerde voeding is gezond, maar of je van een dieet arm aan fruit of groenten ook kanker krijgt, is niet erg zeker. Verder zijn een vijftal procent van alle kankers bij niet-rokers veroorzaakt door te voorkomen infecties: baarmoederhalskanker, maagkanker door Helicobacter pylori, de hepatitisvirussen. Dan worden de cijfers erg klein. Een procent van de kankers is te voorkomen door minder alcohol, maar matig gebruik van alcohol is gezond voor je hart. Een procent wordt veroorzaakt door beroepsblootstellingen bij arbeiders (enige percenten zijn niet meer te voorkomen, omdat ze veroorzaakt werden door vroegere blootstelling aan asbest). Vermoedelijk zijn de helft van alle longkankers veroorzaakt door milieuvervuiling, “biologisch” radon uit de grond en passief roken – maar longkanker bij niet-rokers is een zeldzame ziekte.
De optelsom is behoorlijk miezerig. In een moderne maatschappij krijgt de niet-roker kanker door toeval, en slechts zelden door een zondige levenswijze. In de praktijk kan een 10% van de kankers bij niet-rokers met grote zekerheid worden voorkomen door een gezond gewicht, matig alcoholgebruik, en een gezonde seksualiteit. Een 5% van de kanker bij niet-rokende vrouwen is een onvermijdelijk gevolg van een moderne reproductieve levenswijze. Een gezond milieu kan 1%, hooguit 2% van de kankers voorkomen.
Aan de andere kant is de helft van de kanker bij niet-rokers nooit te voorkomen met de bestaande kennis. Over zo’n 30% van de kankers bestaan veel hypothesen uit vergelijkend onderzoek, maar geen feiten. Deze kankers zijn mogelijk te voorkomen, maar de kennis ontbreekt. Bij niet-rokende mensen die niet zwaarlijvig zijn en een gezonde seksuele levenswijze hebben zijn hooguit enkele percenten kanker te vermijden. De rest is speculatie.



Literatuur

Danaei, G., S. Vander Hoorn, et al. (2005). "Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors." Lancet 366(9499): 1784-93.
Doll, R. and R. Peto (1981). "The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today." J Natl Cancer Inst 66(6): 1191-308.
Goymer, P. (2008). "Natural selection: The evolution of cancer." Nature 454(7208): 1046-8.
Mann, A. (2010). "Sponge genome goes deep." Nature 466(7307): 673.
Merlo, L. M., J. W. Pepper, et al. (2006). "Cancer as an evolutionary and ecological process." Nat Rev Cancer 6(12): 924-35.
Nowell, P. C. (1976). "The clonal evolution of tumor cell populations." Science 194(4260): 23-8.
Peto, J. (2001). "Cancer epidemiology in the last century and the next decade." Nature 411(6835): 390-5.
Peto, R., A. D. Lopez, et al. (1992). "Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics." Lancet 339(8804): 1268-78.
Veys, C. A. (1996). "ABC of work related disorders. Occupational cancers." BMJ 313(7057): 615-9.
Whitlock, G., S. Lewington, et al. (2009). "Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies." Lancet 373(9669): 1083-96.




Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen