dinsdag 6 maart 2012

Rationele onwetendheid: waarom het niet altijd goed is, volledig geïnformeerd te zijn.

Rationele onwetendheid

Het Nederlandse borstkankerscreeningprogramma kost ongeveer 15 euro per vrouw per jaar. Dat lijkt weinig, maar in totaal komt het toch neer op een 50 miljoen euro per jaar. Als we daar de kosten van overbehandeling van een twee tot drieduizend schijnkankers bijtellen, komen we vermoedelijk ergens uit in de buurt van 75 miljoen. Je moet tien jaar lang duizend tot tweeduizend vrouwen screenen om één sterfgeval te voorkomen, wat neerkomt op een 150.000 euro per voorkomen sterfgeval. Als borstkankerscreening ook werkt in de praktijk, wat tot nog toe nooit is bewezen. Dat is niet duur vergeleken met andere interventies, maar het is meer dan de helft van alle geld uitgegeven voor de behandeling van borstkanker in die leeftijdscategorie.
Op het einde van de twintigste en het begin van de eenentwintigste eeuw nam het gebruik van Herceptine toe, een duur maar werkzaam kankermedicijn dat de prognose van vrouwen met een veel voorkomende vorm van borstkanker leek te verbeteren met een 20%. Als zonder Herceptine ongeveer 50% zou overlijden door borstkanker, was dat nu 40%. Je moet tien vrouwen behandelen om één sterfgeval te voorkomen binnen de tien jaar. Dat is honderd keer beter dan bij borstkankerscreening, waar je er duizend voor moet screenen en behandelen voor hetzelfde resultaat, en daarbij ook nog veel vrouwen een ziekte aanpraat die ze niet hebben.
            Veronderstel dat we weinig middelen hebben en moeten kiezen: screenen of behandelen met Herceptine. Dat is de logica van kosten-effectiviteitsrekening: de goedkopere interventie verdringt de duurdere. Veronderstel dat Herceptine meer kost per gewonnen levensjaar. De budgettaire impact is echter veel lager, omdat er enkel vrouwen met borstkanker in aanmerking komen, in plaats van de hele gezonde bevolking. Maar screening is wel goedkoper per gewonnen levensjaar. Ga je dan als politicus kiezen voor bevolkingsonderzoek, een preventief onderzoek bij gezonde vrouwen, en ga je tegen vrouwen met behandelbare borstkanker zeggen: sorry, het geld is op, het is uitgegeven aan screening? Dat is de fundamentele keuze die gaat over maatschappelijke prioriteiten. Doorgaans beweert men dat de humaniteit van een maatschappij wordt bepaald door hoe we met de zieken en zwakken omgaan. Het kan economisch meer verantwoord zijn om te screenen in plaats van te behandelen, maar het is menselijk moeilijk te verdedigen dat je grote aantallen kankerpatiënten in de kou laat staan omdat de budgetten op zijn, wegens het preventief behandelen van gezonde personen. Humane geneeskunde beweert net het tegendeel. Humane geneeskunde wordt gedefiniëerd als “soms genezen, vaak verlichten, steeds verzorgen”. Preventief onderzoek bij gezonde personen staat daar echt niet bij. De verantwoordelijkheid van artsen ligt bij patiënten, niet bij gezonde personen.
            De kostprijs van kennis kan hoog zijn, door de gevolgen. Preventieve onderzoeken brengen immers kennis mee die onaangename gevolgen heeft. Preventieve borstkankerscreening brengt vaak kanker aan het licht waar niemand last van had. Voor ieder voorkomen sterfgeval zijn er tussen de drie en zeven gevallen van borstkanker waar de vrouw nooit problemen van ondervond. Bij prostaatkanker zijn dat er vijftig tot honderd, en veroorzaken behandelingen impotentie en incontinentie. Als die prijs te hoog is, is het rationeler om onwetend te blijven: de kennis komt je duurder te staan dan de onwetendheid. Zeker op middelbare en oudere leeftijd, als het verouderingsproces echt begint, is het altijd moeilijker om een onderscheid te maken tussen te behandelen ziekte en toevalsvondsten zonder betekenis. Kankerscreening haalt daarbij weinig uit, in termen van dalende sterfte en van gewonnen levensjaren. Er sterven veel mensen aan kanker, maar niet zoveel aan iedere kanker apart. Daarom moet je steeds veel mensen preventief onderzoeken om één sterfgeval te voorkomen.
Het grootste drama van kankerscreening is dat de consument consequent wordt bedrogen door de screeningindustrie, een onsmakelijk amalgaam van medische industrie, medische faculteiten en de volksgezondheidsbureaucratie, vaak gefinancierd met belastingen. De cijfers in dit boek zijn gestaafd door de grote overzichten van onafhankelijke deskundigen, ik heb geen enkel belang voor of tegen screening. Ik heb nooit een frank, gulden, of euro gevangen voor dit kritische onderzoek of voor sceptische commentaar. Dat is een kern van het probleem: de universiteit is een bedrijf dat lucratieve adviezen aflevert om meer onderzoeksgeld binnen te halen. In tegenstelling tot een farmaceutisch bedrijf, wordt de hoogleraar niet gehinderd door aandeelhouders, raden van bestuur of een publieke opinie. De slotsom is dat de medische faculteit heel wat minder betrouwbaar is geworden dan de echte industrie. De farmaceutische industrie moet erg op haar tellen passen, want ze wordt scherp in het oog gehouden. Verloren trouw wordt niet zo snel herwonnen. De medische faculteiten mogen doen of zeggen wat ze willen: nooit moeten ze enige verantwoording afleggen.

Wij leven in een gesloten levensloop. De droom van de eeuwige jeugd is zo oud als de mensheid, maar doorgaans wordt enkel je portefeuille er slanker van. Door de band genomen is kankerscreening een dwaalweg gebleken: je bent beter af zonder. Leven is een seksueel overdraagbare aandoening met onvermijdelijk fatale afloop. We kunnen genieten van de dagen die ons gegund zijn, het leven nemen zoals het komt. Of we kunnen onze dagen slijten in voortdurende angst voor het onvermijdelijke. Want er is nog nooit een sterfgeval voorkomen, enkel uitgesteld. Mocht Lazarus ooit gered zijn van de dood, het was heus maar voor even.

Literatuur

ECONOMIC BRIEF NO. 29. The Theory of Rational Ignorance. http://www.strom.clemson.edu/teams/ced/econ/8-3No29.pdf, benaderd 23 maart 2011.

Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen