maandag 22 december 2014

Bagger


De auteur heeft drie cafetaria’s van universitaire medische centra aan den lijve ondervonden. Specialiteiten: groenten sufgekookt in pekel, verkoold vlees in vieze jus van glucosestroop, en gefrituurde vis in vettigheid. Het is onmiskenbaar een taak voor de volksgezondheid om de kwaliteit van de collectieve keukens boven die van een doorsnee Oost-Europese legerkazerne uit te tillen. Maar terwijl de biomassa Nederlanders een stuk sneller toenam dan hun aantal, ontploften de medische faculteiten in snel groeiende productie-eenheden van bedrukt papier.

Ik zocht in PubMed met de sleutelwoorden ‘cancer’, ‘epidemiology’ en ‘nutrition’, gecombineerd met ‘Netherlands’ in de affiliatie. Vervolgens identificeerde ik de laatste vijftig artikelen over dit onderwerp en las de abstracts. Het beroep van wetenschapper kan hard zijn. Onderzoek begint met het scheppen van doelgerichte theorieën in een vlucht van de verbeelding. Verbeelding is wel het laatste waarop deze kankerepidemiologen zich willen laten betrappen. Ze hebben, letterlijk en figuurlijk, geen idee. Ze graaien blind in de zwarte doos van vele nutriënten en vele kankers.
De studiehypothese is die van mijn oma: als je ziek bent, heb je iets verkeerd gegeten. Nederlanders eten meerdere keren daags. Nederlanders eten velerlei soorten groenten, fruit en vlees en drinken verschillende soorten drank, waaronder de bij subsidiegevers immer populaire alcohol en melk. Pleur dit allemaal in voedingstabellen en je hebt nog veel meer nutriënten. Als je geen last hebt van enig idee, kun je tot in het oneindige de associaties opbaggeren uit dit troebele water. Als er ooit iets waardevols tussen zou zitten, is dat onmogelijk te onderscheiden van toeval.

Onder de bezielende leiding van hun promotor-baggeraar storten de jonge promotiestudenten zich op de software en snijden ze een dun worstje in de kleinst mogelijke publicatieplakjes. Een auteur beschrijft associaties tussen voeding en blaaskanker. Dat is nooit iets geweest en zal – zolang er geen plausibele theorie is – ook nooit iets worden. Over ‘niets’ kun je veel schrijven, acht artikelen om precies te zijn. Je begint met ‘meta-analysen’. Met een sleepnet dreg je de inhoudsloze bagger van anderen op en herkauwt die nog eens. Vervolgens ga je baggeren in de eigen afval. Bloemkool, gekookte worteltjes, mandarijntjes en b-cryptoxanthine zijn ‘statistisch significant invers geassocieerd’ (ik vind dit niet uit). De gegevens ‘suggereren mogelijk een positieve associatie bij mannen en waarschijnlijk een inverse associatie bij vrouwen’ (ook dit vind ik niet uit). Thee is ‘invers geassocieerd’ met blaaskanker (artikel 1) of ‘schijnt níet gerelateerd te zijn’ aan blaaskanker (artikel 2). Alcohol bevordert blaaskanker bij mannen, niet bij vrouwen, maar de gegevens ‘suggereren’ geen grote effecten. Er wordt wat afgesuggereerd over deze bagger, maar er is nooit iets gevonden wat we al geen eeuwigheden wisten.

Zoek en vervang blaaskanker door prostaatkanker en je verkrijgt het werk van zijn voorganger. Witte wijn en aperitiefwijnen toonden een verband met prostaatkanker, maar rode wijn niet. Dierlijke producten toonden geen verband met prostaatkanker, maar ‘zekere’ vetzuren wel. Uit de groentenbak komen rauwe andijvie, mandarijntjes en druiven als beschermend, porei, appelsienen en champignons als schadelijk. Zoek en vervang prostaatkanker door dikkedarmkanker en daar treedt de nieuwe toekomstige hooggeleerde voor het voetlicht. Die is nog in de fase van het opdreggen van de bagger van anderen. Veel alcohol drinken was ‘matig’ gecorreleerd met dikkedarmkanker. Zijn voorganger ontdekte dat calcium het risico op prostaatkanker verhoogt; hij vindt dat calcium het risico op dikkedarmkanker verlaagt.

Negatief onderzoek kan het belangrijke resultaat zijn van interessante ideeën die helaas fout bleken. Zonder idee is negatief onderzoek negatief. Het doelloos baggeren in voedingsgekanker is de demonstratie van academische inteelt: nutteloos onderzoek dat vegeteert in de zelfgeschapen virtuele wereld van specialistische tijdschriften. De geciteerde kankers zijn verouderingskankers en een beroepsrisico van iedere zich seksueel voortplantende veelcellige samenwerking. Zoals in iedere samenwerking gedraagt niet ieder zich altijd naar behoren. Natuurlijke evolutie heeft onze fysiologie geboetseerd: we zijn vegetariërs die zich tot jagende en verzamelende alleseters hebben omgeschoold. Moeder zorgde voor het gevarieerd basisdieet van wortels, granen, fruit en eetbare bladeren. Vader rende langer dan zijn ‘fastfood’: op de hete savanne zijn zwetende, naakte en rechtop lopende apen de ongeslagen kampioenen op de lange afstand. Vlees vonden we heel smakelijk. Het leverde vermoedelijk echter minder calorieën en eiwitten op dan status en het lekkerder en vruchtbaarder wijfje, voor de succesvolle jager. Onze adaptatie aan vleeseten blijft incompleet: een te groot pakket vlees in onze voeding kunnen wij niet aan.

Deze wijsheid is ouder dan homo sapiens: eet gevarieerd, ren genoeg, zwelg niet in het vlees en houd je gewicht in de gaten. Als vijftig jaar epidemiologisch onderzoek over voeding en kanker daaraan iets heeft toegevoegd, mogen ze het zeggen. Dat hebben ze dan goed verborgen gehouden!

Medisch Contact, 22 december 2004


zaterdag 23 augustus 2014

Dinant, 23.08.1914

Letterlijk (uit De Standaard, 23.08.2014)

Uitgeefster Angèle Manteau (1911-2008) maakte als kind in Dinant het begin van de oorlog van nabij mee.

Plots werd er op onze deur gebeukt. Mijn moeder, aan wier rokken ik me vastklampte, deed open. Voor ons stonden twee ulanen die ons bevalen onmiddellijk het huis te verlaten. Op straat had zich intussen een stoet gevormd, bestaande uit al onze buren, maar zonder mannen. Die werden apart gehouden om te worden weggevoerd. Zo ook mijn vader. Dat ik als klein meisje zo brutaal ben losgerukt van de persoon met wie ik het innigst verbonden was, tekent me voor de rest van mijn leven. (...)

Nadat onze stoet zich in beweging had gezet, werden de huizen één voor één in brand gestoken. Met brandbommen. Wij lopen tussen de brandende huizen door. Een voettocht door de hel. Als ik moe word in de benen neemt mijn moeder me op de arm. Om mijn haar tegen de wegspringende vonken te beschermen legt ze haar zakdoek op mijn hoofd. We bleken te worden weggevoerd naar de gevangenis van Dinant, een imposant gebouw. Daar werden we opgesloten. Na lange tijd werden we bijeengedreven op een langs drie zijden ommuurd plein naast de gevangenis. Daar worden we opgesteld in rijen van drie, met de rug naar een van de muren. Traag moeten we opschuiven naar links. Voor de muur tegenover ons wachten vijandelijke soldaten, het geweer op de knie.

Op bevel beginnen ze te vuren. Op kinderen en vrouwen. Bejaarde vrouwen, zieke vrouwen, vrouwen met baby’s op de arm. Als vee worden we naar de executieplaats gedreven. Dan verschijnt er plots een Duitse officier. Hij geeft bevel het vuur te staken. Niemand begrijpt waarom. Maar even later lopen we de weg terug, opnieuw tussen de brandende huizen door. Nog altijd zijn er beelden die me achtervolgen en kwellen. Zoals dat van de jonge vrouw die in de rij naast mijn moeder liep. We waren net vrijgelaten uit de gevangenis en er was bevel tot staakt het vuren gegeven. Ik zat op mijn moeders arm en de jonge vrouw droeg eveneens een kind, jonger nog dan ik. Plots werd het kind getroffen door een verdwaalde kogel. Nog altijd klinkt de rauwe kreet van die moeder me in de oren: ‘Madame Manteau, madame Manteau – mon enfant est mort!’ Waarom dit kind en niet ik? Dergelijke vragen spoken, zo veel jaren later, nog altijd door mijn hoofd. Ook in andere wijken van de stad bleken massaexecuties te zijn uitgevoerd. (...)

Van één gezin werden de ouders en vijf van hun kinderen vermoord. Het aantal slachtoffers van het bloedbad van 23 augustus bedroeg in totaal 685. Daar stonden we dan, vier vrouwen van uiteenlopende leeftijd. Wij, die voor 23 augustus 1914 gewend waren geweest aan zilveren bestek, kristallen wijnglazen en wit porselein, waren van de ene dag op de andere tot de status van armlastigen vervallen. We hadden geen eten, geen kleding, geen schoeisel – niets. Het zou nog een hele tijd duren voordat er enige bescheiden hulpverlening op gang kwam. In de tussentijd moeten er mirakels zijn gebeurd, want we wisten ons in leven te houden. Ik miste mijn vader. De onzekerheid ontrent zijn lot vond ik nog het ergste van alles.

(Haar vader heeft het overleefd)

donderdag 24 juli 2014

Een AED op iedere plee

 

PublicatieMedisch Contact Nr. 29/30 - 17 juli 2014
Jaargang2014
RubriekColumn
AuteurLuc Bonneux
Pagina's1443
Een automatische externe defibrillator (AED) leest het hartritme van een slachtoffer van een hartstilstand, en geeft volautomatisch wanneer nodig een stroomstoot om een ventrikelfibrillatie te beëindigen. De invoering van AED’s gebeurt op de gebruikelijke preventieve wijze: door de gezonde burger een rad voor de ogen te draaien. De voordelen worden schandelijk overdreven, nadelen worden niet geteld, over kosten geen woord.
Volgens de cijfers krijgen 15.000 Nederlanders jaarlijks een hartstilstand. Na een hartstilstand sterft 90 procent. In welke registratie zijn die vele lijken verborgen? Er waren in Nederland in 2012 in het totaal 8500 doden door enig infarct of hartstilstand – alle leeftijden, alle burgers, alle infarcten en alle hartstilstanden. Er wordt, deels uit onkunde, deels met opzet, verwarring geschapen over wat een hartstilstand is. Er overleden in 2012 141.000 Nederlanders: bij 141.000 Nederlanders stond het hart stil. Als dat in het ziekenhuis gebeurt, rukken de met defibrillatoren gewapende troepen uit. Met wat geluk kan je zo wel enige hartstilstanden behandelen vooraleer je de patiënt overdraagt aan de begrafenisondernemer.
Het enig nuttige doelwit van de AED is de ventrikelfibrillatie bij een verder nog gezond hart, veroorzaakt door een infarct of een aangeboren hartgebrek. De relevante noemer is dus het aantal ‘shockable’ ritmestoornissen buitenshuis en buiten het ziekenhuis. 80 procent van de hartstilstanden gebeurt thuis, 70 tot 80 procent is niet shockable. Volgens de statistieken van de American Heart Association worden er in Nederland ongeveer 1000 shockable gebeurtenissen per jaar verwacht. Daarbij gaat het in twee derde van de gevallen om mensen boven de 75 jaar. Van officieel 15.000 hartstilstanden naar maximaal 400 shockable hartstilstanden bij niet te oude, niet opgenomen mensen buitenshuis: het is een beschamende afgang.
Volgens dezelfde schriftgeleerden kunnen jaarlijks wel 1000 levens worden gered door AED’s. Dat cijfer is vermoedelijk het totale aantal shockable gebeurtenissen (de 1000 van hierboven). Community intervention studies die groepen getrainde helpers met en zonder AED vergelijken tonen een toename van de overlevingskans (tot ontslag uit ziekenhuis) met 10 procent: dat zijn er 40 tot 100 (als je ook de eeuweling schokt). Praktisch durven echter maar weinig leken een AED ook echt gebruiken.
Er zijn investeringskosten en onderhoudskosten. In ouder onderzoek bleek 55 procent van de geïnstalleerde AED’s niet meer te werken. De bestaande AED-toestellen werden zeer vaak teruggeroepen wegens fabricagefouten. In een enkele US-databank zaten 1150 cases waar de AED faalde en de patiënt overleed. Bedenk het: je zit bij een blauwer wordende patiënt, je krijgt het toestel met geen mogelijkheid aan de praat, de patiënt sterft. De FDA heeft de AED voorlopig goedgekeurd, ondanks hallucinante cijfers over falende toestellen, onder voorbehoud van verdere verbeteringen. Een werkende AED is kosteneffectief, op plaatsen waar (zeer) veel mensen aanwezig zijn en waar de auteurs voldoende aantallen gevleide aannames maken. Het programma van de Nederlandse Hartstichting om van Nederland een ‘zesminutenzone’ te maken, met voor iedereen een AED binnen de zes minuten bereikbaar, is dus op nationale schaal weggesmeten geld.
Dit is een mogelijke keuze: maak van heel Nederland een zesminutenzone of investeer eenzelfde hoeveelheid geld in meer ‘nachtzusters’ om demente bejaarden ’s nachts bij te staan. Toegegeven, over dat laatste kun je geen heroïsch televisieprogramma maken en de kosteneffectiviteit ligt ook lastig.

maandag 7 juli 2014

Een wijze vrouw krijgt haar kind niet gauw

Petra De Sutter, hoogleraar gynecologie, http://www.standaard.be/cnt/dmf20140706_01168948, antwoordt op mijn opinie, http://www.standaard.be/cnt/dmf20140703_01166278. Zij beschrijft mijn analyse als “demografisch en sociologisch”. Ik ben nochtans arts en epidemioloog.  Het centrale punt van mijn betoog is dat wijze vrouwen wijze beslissingen nemen, en daarom hun kinderen tussen de 25 en 35 jaren baren. Overal ter wereld – niet alleen in Scandinavië - negeren vrouwen oproepen van deskundigen om vroeger te bevallen. Misschien nemen jonge moeders verstandige keuzen over misschien de belangrijkste beslissing van hun leven. Als deskundigen het beter willen weten dan deze aanstaande moeders, is het een minimum dat ze de juiste cijfers gebruiken om vrouwen deskundig te informeren. Evidence based medicine (EBM) negeert opinies van deskundigen, en vraagt om feiten.

De Sutter schrijft “Ook hoge bloeddruk, suikerziekte en groeiachterstand nemen toe bij ‘oudere’ moeders. Dat dat allemaal wel meevalt, zoals Luc Bonneux schrijft, betwist ik. Deze risico’s zijn reëel en moeten worden meegenomen in het totaalplaatje. Helaas staat daar geen cijfer bij. Ik heb ooit zelf deze cijfers bij elkaar gezocht en neergeschreven in een peer reviewed artikel voor het enige Nederlandstalige topblad (Het Nederlands Tijschrift voor Geneeskunde). Het volledige artikel is voor iedereen te lezen op http://www.ntvg.nl/artikelen/verstandige-gezinsplanning-niet-te-laat-maar-ook-niet-te-vroeg-kinderen-krijgen/volledig. In tabel 2 vindt u de absolute kansen. In tabel 3 kan u dit vergelijken met de sociale schade door een vroege zwangerschap. Als u na de 40 zwanger wordt, riskeert u één kans op 20 dat uw eigen gezondheid wordt beschadigd en één kans op 20 die van uw foetus door zo laat te bevallen. Dat is niet weinig, maar 9 vrouwen op 10 krijgen een mooie baby en ondervinden geen gevolgen door zo laat te bevallen. Daarentegen, als u als tiener zwanger wordt, riskeert u minstens één kans op vier dat uw kind hierdoor “kansarm” is.

In tabel 1 staan ook begrijpelijke cijfers over de kans om zwanger te worden bij de leeftijd van kinderwens, met en zonder medische hulp. Petra De Sutter stelt het als een onvermijdelijkheid dat oudere vrouwen medische hulp inroepen. Maar wie heeft hen wijs gemaakt dat in vitro fertilisatie (IVF) een oplossing biedt bij natuurlijke veroudering? Geen epidemiologen, wel gynecologen. U kan zien dat de extra kansen op een kind bij een kinderwens bij infertiliteit op de leeftijd van 40 jaar met hulp door medische technologie 7% is. Als u meeneemt dat de kans op zwangerschap door goede ouderwetse seks in een vergelijkbare groep ook is toegenomen, blijft er amper 3% over. Negenentwintig op dertig vrouwen boven de 40 gaan door de hel van IVF procedures, met veel hoop, maar zonder toegenomen kans op succes. Zouden gynaecologen dit aan vrouwen vertellen? Petra de Sutter zou geloofwaardig zijn als ze pleit voor het stopzetten van terugbetaling van IVF procedures bij de leeftijd van 40 jaar, beter zelfs nog jonger. Aanvaarding van het biologische feit van veroudering zou veel valse hoop en veel ellende door falen van IVF bij oudere vrouwen voorkomen. Dat maakt het duidelijk. Een verstandige vrouw krijgt haar kind niet te vroeg, maar ook niet te laat. Als ze graag op oudere leeftijd zwanger wil worden, is dit risico best te nemen maar moet ze beseffen dat als het niet lukt, medische technologie haar niet kan helpen. Aanvaarding is dan een verstandiger strategie dan nog een eigen kind te willen.

maandag 23 juni 2014

Wat is een oorzaak van ziekte? Een korte cursus epidemiologie


Sir Austin Bradford Hill formuleerde de regels van ‘causatie’ of oorzakelijkheid van schadelijke factoren. Wanneer zeggen we dat stof A oorzaak is van ziekte X? We kunnen slecht gerandomiseerde trials organiseren over een schadelijke factor. De stelling dat "iets" een oorzaak is van ziekte steunt daarom noodzakelijkerwijze op observatie en niet op experiment. Deze regels van oorzakelijkheid zijn niet exact natuurkundig, maar zijn gebaseerd op geïnformeerd debat. Hill formuleerde negen regels, die elkaar overlappen. Toepassing van deze regels is essentieel bij epidemiologische bewijsvoering. Epidemiologisch bewijs wordt niet geleverd door cijfers, maar door helder debat over wat deze cijfers kunnen betekenen.

1- Tijdsverloop

De oorzaak moet optreden voor het gevolg. Roken werd vroeger aangeprezen als medicijn tegen astma: niet-rokers hadden vaker longziekten. Dat kwam omdat zowat iedereen rookte, behalve hij die al een longziekte had en echt niet tegen roken kon. De longziekte kwam eerst, dan pas het niet-roken. Dat lijkt nogal wiedes, maar tegenwoordig wordt van mensen die veel bewegen, ook beweerd dat ze gezonder blijven. Dat klopt, maar mensen die ziek te bed liggen, bewegen niet zoveel. De oorzakelijkheid ligt omgekeerd: mensen die ziek worden, bewegen minder. De ziekte kwam eerst, het minder bewegen later. De empirische evidence dat bewegen gezond is, is daarom niet sterk. Dat wil niet zeggen dat regelmatige beweging NIET gezond is. Afwezigheid van bewijs is geen bewijs van afwezigheid. Het is zeker een goed advies,  gebaseerd op overwegingen van redelijkheid, om zo lang mogelijk in beweging te blijven: use it, or loose it.

2- Kracht van het verband

In de oudste studies verhoogde roken de kans op longkanker zes- tot negenmaal; betere studies bij mensen die langer rookten toonden twintig- tot dertigmaal verhoogde risico’s op longkanker bij zware rokers. Dat is een verhoging van het risico met twee- tot drieduizend procent. Dit verklaren door toeval, is wel erg ver gezocht. Bij passief roken is het weergevonden verband tussen blootstelling (passief roken) en uitkomst (longkanker) twintig tot dertig percent, of ongeveer honderdmaal kleiner. Dat is niet veel en kan daarom worden veroorzaakt door andere factoren, die we ofwel niet kennen ofwel niet goed genoeg kunnen meten. Toeval is wel de meest voorkomende oorzaak van dergelijke zwakke associaties. Observationele epidemiologie kan risico’s onder de 50% niet betrouwbaar aanwijzen. Over het schenden van deze grondregel, kan je encyclopedieën met slechte voorbeelden vullen. Voedingsepidemiologie, die zowat iedere bestaand voedingsmiddel heeft gelinkt aan iedere vorm van kanker, is het triestigste voorbeeld van meuren in de groenbak van toeval. 

3- Dosis – response

Er is een relatie tussen de hoeveelheid waaraan iemand is blootgesteld, en de gevolgen van die blootstelling. Wie veel rookt, heeft een hogere kans op longkanker dan wie minder rookt. Vrouwen liepen een minder hoge kans op longkanker, maar ze rookten ook minder. De zwaarste rokers lopen de hoogste risico’s. Bij passief roken is dat lastig: de blootgestelde groep zijn bijna allen niet-rokende vrouwen van rokende mannen. Er zijn wel verbanden aangetoond met de duur van samenleven: hoe langer de partners samenleefden, hoe hoger het risico van de niet-rokende partner op longkanker.

4- De relatie moet consistent en coherent zijn (dat waren twee aparte regels bij Bradford Hill, maar het verschil is te subtiel)

Rokers moeten meer longkanker krijgen dan niet-rokers, overal ter wereld, niet alleen als ze Engels spreken of blank zijn. Het verband van roken met door roken veroorzaakte ziekten moet kloppen met andere bekende feiten. Bij niet-rokers, die blootgesteld worden aan tabaksrook, vinden we afbraakproducten van nicotine in het bloed. Er komt dus wel rook diep in de longen terecht. Die afbraakproducten vinden we terug aan doses van 1 per 1000 tot 1 per 100. Dat is consistent met een longkankerrisico dat honderdmaal kleiner is bij passief roken dan bij actief roken. Het is NIET consistent met het risico op hartziekten. Het risico op hartziekte bij actieve rokers is ongeveer 75% hoger, bij passief rokers ongeveer 25%, of driemaal lager dan bij actief rokenden. Dat zou betekenen dat indirect ingeademde tabaksrook ongeveer dertigmaal schadelijker is dan direct ingeademde tabaksrook. Dat wordt beargumenteerd, maar doorgaans met redelijk opzichtige circulaire redeneringen. Het lijkt al bij al weinig waarschijnlijk.

5- De relatie moet plausibel zijn.

Dat het inhaleren van de rook van brandende planten kanker kan verwekken, moet zelfs Ronald Fisher wel ooit hebben overwogen. In elk geval hebben experimentele dierproeven een weelde aan kankerverwekkende stoffen in sigarettenrook aangetoond. Bij passief roken klopt de relatie tussen blootstelling en longkanker, maar ze klopt niet in de relatie met hartziekte. Uitgeademde tabaksrook zou door passage door de longen van de roker dertigmaal schadelijker moeten zijn geworden dan de rechtstreeks ingehaalde rook. Dat is niet erg plausibel.

6- Alternatieve verklaringen moeten worden uitgesloten.

Alternatieve argumenten die het enorme verschil in longkankerrisico tussen niet-rokers en rokers proberen te verklaren moeten heel ver worden gezocht. In elk geval is de longkankersterfte fors beginnen dalen, twintig jaar nadat grote aantallen rokers hun verstand gebruikten en gingen stoppen met roken. Bij passief roken liggen de alternatieve verklaring wel erg voor de hand. In tegenstelling tot de volkswijsheid dat ‘tegengestelden elkaar aantrekken’ lijken partners in alles op elkaar behalve hun geslacht. Partners van niet-rokers lijken in alles op niet-rokers, partners van rokers lijken in alles op rokers, ook als ze niet roken. Partners van rokers zijn vaker zelf ex-rokers: ze delen de sociale status van de rokende partner en ook zijn mogelijke voorkeuren voor ongezonde levensstijlen. Lagere sociale status is de belangrijkste reden voor hogere sterfte aan hart- en vaatziekte: dat verklaart heel goed de waargenomen verschillen in hartziekte. Het idee dat je daarvoor statistisch kan corrigeren, illustreert beter statistische overmoed dan kennis van zaken. Wij kunnen niet corrigeren voor subtiele verschillen veroorzaakt door opvoeding, levenswijze, welvaart, cultuur, omgeving, sociale netwerken, enzovoort, enzoverder.

7- Diermodellen moeten de relatie bewijzen in het laboratorium.

Dat is gemakkelijk te bewijzen voor actief roken, en ook vaak gedaan. De bewijzen dat omgevingsrook dertigmaal gevaarlijker is voor het hart dan rechtstreeks geïnhaleerde rook zijn niet overtuigend, en zijn vermoedelijk ontstaan door selectieve publicatie van wenselijke resultaten.

8- De relatie moet specifiek zijn.

Dat is een van de zwakkere argumenten in de logica van Bradford-Hill. Het komt overeen met de argumentatie van de (nazi-)Duitse volksgezondheid dat roken typisch alle kankersoorten in de ‘rookstraat’ deed toenemen, van mond tot longen. Roken veroorzaakt echter ook kanker langs de ‘urinestraat’, waar toxische stoffen worden uitgescheiden door de nieren en ook langs de ‘eetstraat’, waar kankerverwekkende verbrandingsproducten terechtkomen in slokdarm en maag.
Het veronderstellen van specifieke relaties komt niet meer overeen met wat we weten over menselijke gezondheid. Dat is een open systeem. Dat betekent dat gezondheid gehandhaafd wordt door allerhande actieve afweer- en reparatiesystemen. Een aanval op de gezondheid kan daardoor complexe gevolgen hebben. Zelfs géén aanval kan gevolgen hebben: de hygiënehypothese verklaart dat astma en longziekten mee ontstaan door te weinig uitdagingen van de verdediging door aanvallen van buitenaf. Dat leidt tot hyperreactiviteit tegenover onschadelijke allergieverwekkende stoffen, zoals berkenpollen.


Epidemiologische bewijsvoering is als het invullen van een Sudoku: hoe meer lijnen gevuld raken, hoe zeker je van je stuk wordt. Het stond gauw overtuigend vast dat actief roken naast longkanker en chronische longziekten, ook het ontstaan van veel andere kankers en van hart- en vaatziekten bevorderde. Het is redelijk om te veronderstellen dat passief roken ook longkanker veroorzaakt bij de niet-roker. Er is weinig overtuigend bewijs dat passief roken hart- en vaatziekten veroorzaakt aan de waargenomen risico’s: verstoring door verschillende socio-economische status van niet-rokende partners van niet-rokers, vergeleken met niet-rokende partners van rokers, lijkt een krachtigere verklaring van de waargenomen verschillen. Of daar verder onderzoek naar moet gebeuren: wat mij betreft, zou ik daar geen geld voor geven. Er is meer dan voldoende bewijs om passief roken te regelen, zodat niet-rokers niet langer worden blootgesteld aan tabaksrook.


Referentie
Bradford-Hill, Austin (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?". Proceedings of the Royal Society of Medicine 58: 295–300.

maandag 12 mei 2014

Misdadige hulp


(Uit Medisch Contact, (14) 2010; 620)

ZonMw ontvangt tien keer meer ‘projectideeën’ dan ze kan financieren. Voor ieder gefinancierd voorstel sneuvelt er één dat minstens even goed was. Tegelijkertijd ondersteunt deze Nederlandse onderzoeksinstelling pseudowetenschap. Berucht is het eeuwigdurende onderzoek naar de gezondheidsgevaren van elektromagnetische straling. De kans dat na vijfendertigduizend onderzoeken een reproduceerbaar en betekenisvol effect opduikt, is kleiner dan een bewezen mirakel in Lourdes. ZonMw geeft ook indirect financiële ondersteuning aan effectiviteitsonderzoek naar ‘CAM’, complementaire en alternatieve geneeskunde. 

Vermoedelijk rekent ZonMw erop dat alternatieve geneeskundigen enkel de ingebeelde ziekten van polderhypochonders verzorgen. Googelen op een combinatie van malaria en homeopathie leert anders. Tinus Smits biedt ‘een homeopathisch alternatief’ voor ‘een chemisch malariaprofylacticum’. ‘Ik pas deze methode met succes toe sinds 20 jaar. … Deze methode kan door iedereen gebruikt worden, jong en oud, in dezelfde doseringen en voor willekeurig welk land. … Ook als u zwanger bent, kunt u deze preventie veilig gebruiken.’ Hans Reynen, arts voor homeopathie en bioresonantie, meldt ‘… (dat) het gebruik van chemische middelen bescherming (tegen malaria) biedt in 80-90% van de gevallen en niet zelden heel vervelende bijwerkingen heeft … Het gebruik van deze vorm van preventie (het homeopathisch alternatief) geschiedt overigens geheel op eigen risico, net zoals de reguliere preventie’.

Het vergelijken van homeopathische profylaxe met reguliere preventie is het vergelijken van een paraplu met een valscherm. Je loopt met beide het risico van te pletter te storten, maar met het ene meer dan met het andere. Een aanval van Malaria falciparum doodt 1 procent van de gezonde volwassenen; dat loopt hoog op bij jonge kinderen en zwangere vrouwen. Het grote succes van homeopathische preventie ligt in het feit dat de infectiedruk bij gewone toeristen laag ligt. Wie pech heeft, riskeert zijn leven.

Homeopaten zonder Grenzen (HzG) is een vereniging, erkend als goed doel, die meesurft op het succes van de gelijknamige artsen. Na slavenhalers, kolonialen en wapenhandelaars wordt Afrika nu geteisterd door onze therapeuteraars. HzG heeft in Ghana vergelijkend onderzoek gedaan tussen homeopathie en chloroquine bij koorts, ‘waar uitkwam dat homeopathie minstens zo effectief was’. 

Wat zou er gebeuren als in Nederland bij 96 volwassenen en kinderen het behandelen van een longontsteking met een ongeschikt antibioticum wordt vergeleken met een homeopathisch alternatief? De vraag stellen, is ‘m beantwoorden. Het zijn maar negers. In het jaarverslag staat ‘als afsluiting kreeg iedereen (150 cursisten) zijn eigen doosje met homeopathische medicijnen en konden ze … in hun eigen dorp aan de slag, te beginnen met het behandelen van ongelukken, brandwonden en koortsen.’ 

Dorpsgezondheidshelpers zijn steeds kwetsbaar voor ‘protoprofessionalisering’, waarbij een snel behaald westers diploma dient om beroepsmatig de kwakzalverij te bedrijven. Inderdaad, we lezen dat een helper al ‘succesvol’ acute hersenvliesontsteking heeft behandeld met Phosphorus C30. C30 is een verdunning van 10-60, de aarde bevat 1050 moleculen. Deze misdadige praktijken worden volgens HZG financieel gesteund door de ‘ethische’ beleggingsbank Triodos. Als u ethisch handelen belangrijk vindt, weet u wat u te doen staat.

Er is zeker epidemiologisch onderzoek nodig. We weten nauwelijks waarom patiënten zich tot pseudogeneeskundigen wenden. We weten nog minder wat verzorgers ertoe brengt om een pseudogeneeskundige carrière in te stappen, wie te goeder trouw in dit vak blijft, wie om het geld. We hebben geen flauw benul van de ware omvang van de schade. Onderzoek naar CAM past perfect in de opdracht van ZonMw, maar als onderzoek naar etiologie, epidemiologie en preventie van een te lang verwaarloosd gezondheidsprobleem.

maandag 14 april 2014

ZON-MW: een doelloze organisatie

Doelloos

PublicatieMedisch Contact 06 - 10 februari 2012
Jaargang2012
AuteurLuc Bonneux
Pagina's347
In Medisch Contact van 13 januari (MC 2/2012: 86) viel de Nederlandse Vereniging tegen de Kwakzalverij ZonMw aan. ZonMw wil weer een ‘onderzoeksagenda’ naar ‘complementaire interventies’. Dat is nieuwspraak voor alternatieve geneeskunde, wat voordien nieuwspraak was voor kwakzalverij. Wat ik niet begreep was de verwijzing naar ‘de goede naam’ van ZonMw. Deze organisatie is steeds synoniem geweest met bureaucratisch geklungel en verkoop van hete lucht. Als je het gedurende twintig jaar uitgegeven geld vergelijkt met de betrouwbare en bruikbare wetenschappelijke kennis hiermee behaald, krijg je de stellige indruk dat de algemene Nederlandse gezondheidstoestand beter was gediend met het subsidiëren van vakanties naar Bali. Het zegt alles over de ‘goede naam’ van ZonMw dat het mij niet verbaasde dat het weerwoord van de directeur van ZonMw, Henk Smid, zinloze woordenkramerij was. Wie Smid googlet, ontdekt een typisch exemplaar van zijn soort: een carrièrebureaucraat die nooit onderzoeker of arts is geweest.
Smid geeft als reden voor nieuw onderzoek naar ‘complementaire interventies’ ‘het wijdverspreide verbruik ervan’. Mensen willen bedrogen worden, laten we hen bedriegen. Ik ben in wat Haagse boekhandels geweest. Mijn boek, waarin een liefhebber van goede wetenschap met een verontwaardigd artsenhart en kennis van zaken schrijft over actuele problemen waar iedere gezonde Nederlander mee wordt geconfronteerd, is nergens te vinden. Er staan wel hele planken vol over edelsteentherapie en aromatherapie. Boven deze vele rekken staat schaamteloos ‘Gezondheid’. In die gedrochtelijk geschreven boeken staat louter kolder. Er zijn tientallen edelstenen, die op evenveel chakra’s kunnen worden geplaatst om meer klachten te behandelen. Honderden therapieën staan er uitgestald, de ene nog kolderieker dan de andere. En dan heb ik de rekken ‘spiritualiteit’ niet durven benaderen, uit schrik slaags te geraken met de boekhandelaar.
Het signalement dat ZonMw opstelde, vernoemt specifiek homeopathie. Al even lang als deze verzameling kolder bestaat, is dit door natuur- en scheikunde aangetoonde kolder. De kans dat afwezige moleculen door hun afwezigheid effect uitoefenen op receptoren, is gelijk aan de kans op een mirakel gedeeld door de hoeveelheid geld die door de homeopathische industrie wordt verdiend aan goedgelovige Europese burgers. 
De kern van wetenschap is betrouwbare kennis over waarheid en leugen. Smid gooit mindfulness met homeopathie op dezelfde belt van complementaire therapie, vermoedelijk omdat rond deze nog nieuwe meditatietherapie de dingdong van Boeddhistische klankschalen weerklinkt. Omdat het klinkt naar onzin, is het nog geen onzin. De psychiatrie wordt tot onze grote artsenschande nog steeds beheerst door een erg schadelijke kwakzalverij: de psychoanalyse. Maar klinische psychologen hebben betrouwbare technieken ontwikkeld om geestelijk lijden te behandelen: de cognitieve gedragstherapie. Meditatietechnieken zoals mindfulness passen naadloos in hoe we denken dat een zieke geest werkt. Het voorbeeld toont hoe een nieuw veld van goede zorg zich moet ontwikkelen: door een dialoog tussen kennis en praktijk, tussen theorie en evidence, tussen wat kan werken in theorie en wat werkt in praktijk.
We weten weinig over de epidemiologie van kwakzalverij: de prevalentie, de determinanten, de schade en hoe we deze schade tijdig kunnen herkennen en voorkomen. Het geloof in homeopathie is even onzinnig als het geloof dat je aids krijgt van een vuile wc en vermoedelijk schadelijker. ZonMw wil nog wat geld uit politieke zakken kloppen door de goedgelovigheid van burgers nog even uit te buiten. Een arts en wetenschapper wil burgers verheffen door hen betrouwbare kennis over wetenschap aan te bieden: de kennis over waarheid en leugen, en hoe je deze kan onderscheiden van elkaar. Een onderzoeksagenda over kwakzalverspraktijken is nodig, maar vraagt geen ambtenaar met een neus voor geld, maar een arts met een hart voor wetenschap en mensen.

zondag 23 maart 2014

Duivels dilemma

De leermeester van mijn leermeester arriveerde als jonge arts in 1936 in Rwanda, en werd er lijfarts en vertrouweling van de mwami, de Tutsikoning. Hij was toen al afgezet, omdat hij zich niet wilde bekeren tot het christendom. Tutsi en Belgen kwamen nochtans goed overeen. De Tutsi zijn een herdersvolk: kundig als krijger maar ook kundig als bestuurder. Als een mwami de zware boog van de Tutsi-krijgers niet langer kon spannen, werd hij ritueel gedood door zijn oudste zoon. De vader gaat in de schoot van zijn zoon liggen, die hem wurgt. Er is geen hogere eer denkbaar. Koning was van oudsher een riskant beroep met lage overlevingskans. De mwami die een hoge leeftijd bereikte, had het lot en zijn vijanden afgehouden. Slechts het eigen bloed had zijn leven kunnen nemen. De oude mwami was woedend op zijn arts en de Belgen: die hadden deze rituele dood verboden. Hij voelde zich veroordeeld tot eerloos sterven.

Er zijn twee redenen om te sterven: pech en ouderdom. Wie vroeger genoeg geluk had, werd oud. In sterftetafels van  vroeger, toen ook in Europa de levensverwachting lager was dan 40 jaar, zijn er twee pieken van hoge sterfte: tijdens de jonge kinderjaren en als zeventiger. 75 jaar is zowat onze natuurlijke vervaldatum, een leeftijd die ook vroeger werd bereikt voor wie meeval had. Dat betekent dat harde beslissingen rond het levenseinde van alle tijden zijn. Hierover ondervraagd, vertellen pygmeeën dat dat hun grootste angst is: zo oud worden dat ze niet meer mee kunnen. Seminomaden kunnen zich geen kwetsbare ouderen in verpleeghuizen permitteren. Wie geluk had en dus oud werd, moest daar een oplossing voor vinden. Bij de pygmeeën verlaat de bejaarde de groep, een zekere dood in het woud tegemoet. Het is vermoedelijk het normale levenseinde van wie vroeger gespaard bleef door het lot. In dat licht is het einde van een Tutsi-heerser in de handen van zijn zoon nobel.

Die sterftepiek op hogere leeftijd is een flinke tien jaren opgeschoven, tot dicht bij de 90 jaar. We leven voorbij de vervaldatum van ons kwetsbare brein. We verliezen zeggenschap over onszelf, worden ontluisterde poppen in de handen van anderen, overgeleverd aan een grillige en meedogenloze aftakeling. We doen heus ons best om het demente mensen nog naar de zin te maken. Maar vraag aan verpleeghuisartsen of ze, hoogbejaard en met een falend brein, willen worden opgenomen in de eigen psychogeriatrie.

Wie heeft er zeggenschap over mij als ik dement ben? Wie ik ben geweest, is een vergeten verleden. Maar heeft een ander meer zeggenschap dan wie ik was? In een gedachte-experiment uit de humanistische ethiek word ik één dag hersteld tot wie ik ben geweest en geconfronteerd met wie ik ben geworden. De beslissing die ik dan neem, is de ethisch juiste. Ook als ik die de dag erna weer ben vergeten. Want ook met een falend brein blijft het míjn levensloop en míjn levenslot. Ik weet het niet heel zeker. Maar ik denk dat als we een dergelijk magisch experiment van kortdurende heropstanding zouden kunnen uitvoeren, het rustig zou worden in onze psychogeriatrie.De personeelstekorten zouden al even magisch worden opgeheven.

Het is duivels. Het wel doden van iemand die dat niet wil omdat hij vergeten is dat hij dit wil, is moord. Het niet doden van iemand die dat wel wil maar zelf niet kan, is ethisch even verwerpelijk. Het uit het leven stappen terwijl je nog zelf kunt beslissen, is zonde: je laat de laatste spranken van dit wonderlijke leven staan. Die uitstap uitstellen is levensgevaarlijk, want aftakeling is grillig en onvoorspelbaar. De val slaat dicht voor je het weet.

Sta mij dus toe de trotse dood van een oude krijger door de hand van zijn kinderen te benijden. De mwami had gelijk: er is geen waardiger einde denkbaar.

maandag 3 maart 2014

De mazelenepidemie.

Nederland leek getroffen door een nationale ramp:  een mazelenepidemie in het zwartekousenvolk.  De commentaren varieerden van overtrokken tot buiten alle proporties. Mensen krijgen het zot in de kop van virussen. Bij het illustere Amerikaanse CDC leer ik dat de case fatality rate van mazelen 1 à 2 per 1000 was, een vaak herhaald cijfer, ook door het Nederlandse RIVM. Mijn maakjaar is 1954, ruim voor de mazelenvaccinatie.  Ik heb de mazelen gehad en overleefd. Mijn ouders waren niet verontrust. Ik ben als kind nooit zo ziek geweest.   Maar ik heb als kind nooit enig ander kind weten sterven aan mazelen.  Na een zoektocht van ongeveer één seconde vind ik dat het om de case fatality rate (sterfte) van aangegeven mazelen betrof.  Dat scheelt. De huisarts is niet langs gekomen: mijn ouders wilden de druk bezette huisarts niet lastig vallen met een banale kinderziekte. Ze kenden de mazelen en wisten dat er ellende kwam als de mazelen “bleef hangen”, als het kind niet beterde na een paar dagen acuut ziek zijn.  Ik genas echter vlot, zoals negen op tien kinderen met de mazelen. Na nog een paar seconden vind ik de Amerikaanse cijfers uit de jaren 1960 – na de antibiotica maar voor de vaccinatie. Volgens die cijfers kreeg zowat één op tien kinderen ooit mazelen en ging één op tienduizend er dood aan. Voor Duitsland vind ik dezelfde cijfers.  Omdat toen zowat alle kinderen mazelen kregen, betekent dat dat negen op tien van de gevallen niet werden aangegeven wegens te banaal.  De overal herhaalde sterftecijfers van één op duizend gevallen van mazelen zijn dus met een factor 10 overschat. Met mazelen ervaren ouders kennen de negenennegentig gevallen op honderd dat het niet ernstig fout gaat. Waarom is de gezondheidsinformatie van de staat steeds zo onbetrouwbaar?  Deze informatie is niet bestemd om de niet vaccinerende dissident te overtuigen, maar om kiezers te informeren over het nut van het ambtelijke volksgezondheidsbestaan. Het eindresultaat is dat publieke gezondheidscampagnes uiteindelijk contraproductief worden: ze hebben voldoende bewezen fout te zijn, geïnspireerd door andere belangen dan de feitelijke waarheid.

In een gevaccineerde bevolking komt geen mazelen voor, wat betekent dat je met één prik (tegenwoordig twee - overvaccinatie is een onderdeel van overbehandeling) bijna één geval van mazelen kan voorkomen. Dat is een effectief vaccin tegen een ziekte waar je als kind toch erg ziek van bent. Een number needed to vaccinate van 100, ter preventie van een ernstige complicatie, is ook niet exorbitant. De laatste decennia zijn in Nederland twee voordien gezonde kinderen gestorven aan de mazelen (de derde had een ernstige chronische aandoening). Dat is een spijtige, geheel overbodige dood. 

Maar het is echt niet het grootste probleem van kinderen van ouders met godsdienstwaanzin. Of het nu kinderen van orthodoxe joden zijn, van streng gelovige katholieken, van mormonen, van getuigen van  Jehovah, van rechtzinnige protestanten, van fundamentalistische moslims: ze ontsnappen niet onbeschadigd. 
Sommige sceptici en atheisten, als Dawkins, vinden dat we godsdienst illegaal moet verklaren als een vorm van kindermishandeling. Er valt wat voor te zeggen. Het zeldzame ouderlijke pak rammel is een onschadelijke jeugdherinnering, onderdeel van opgroeien in een warm nest. Het hoort nu bij de familiefolklore, om samen nog eens goed te lachen over onze stommiteiten als kind. Als onze ouders hun spijt betuigden omdat ze aan het einde van hun geduld hun hand hadden laten praten, werden ze onderbroken door het toenmalige slachtoffer die verklaarde dat hij of zij die klappen heus wel had verdiend. Daarentegen herinner ik me als de dag van gisteren de zwarte angst voor de hel, opgepookt in de godsdienstles. Het kon niet erg genoeg worden voorgesteld. Het heeft lang geduurd voor ik door had dat eeuwigdurende folteringen omdat je niet braaf was geweest, toch niet was wat je je kon voorstellen bij liefdevol gedrag van een barmhartige ouder. Als je al eens bedreigd werd met een mega pak slaag waar je dagen niet van ging kunnen zitten, kende je je ouders wel beter dan die bedreiging ernstig te nemen. Maar God, die roeide blijkbaar moeiteloos hele volkeren uit. Eeuwigdurende folteringen pasten wel in dat plaatje.

Toch blijft godsdienstvrijheid het grootste politieke goed op aarde. Nederland (meer nog dan België) is nu een lekenstaat, omdat de godsdienstvrijheid er zo hoog stond aangeschreven. Meer mensen dan elders hebben zich bevrijd van godsdienstwaanzin.  Het is een kleine prijs om te betalen dat enige procenten van de kinderen daarom niet worden gevaccineerd. In het geheel van wat streng religieuze ouders hun kinderen aandoen, is mazelen een onbeduidend detail. 

maandag 27 januari 2014

De voor- en nadelen van borstkankerscreening. Een update.

Ik heb niets tegen kankerscreening op zich. Vrouwen moeten, na bijna vijfentwintig jaar systematisch bedrog, correct worden voorgelicht over de balans van voor- en nadelen. 

Samenvatting

Voordelen:
Er waren 2000 mammografieën nodig om één sterfgeval aan borstkanker te voorkomen. Dat is een optimistische schatting.

Nadelen:
Op 2000 mammografieën hebben 1999 vrouwen enig nadeel zonder voordeel. Deze nadelen zijn velerlei (kankervrees, ongerustheid, vals alarm, valse geruststelling, overdiagnose en overbehandeling).
In Nederland werden er na invoering van georganiseerd bevolkingsonderzoek op 2000 mammografieën acht overtallige borstkankerdiagnosen gesteld. Zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek zouden dat er vijf zijn geweest.



Verantwoording

De schatting van de voordelen

Jullie hebben voordien gelezen dat een risico bestaat uit een teller, een noemer en een tijdsdimensie. De eerste vraag betreft dus de noemer. Dat is een bevolking die doelgroep is van de interventie. Ik neem verder steeds het gemiddelde van drie jaren (1989-91 en 2009-11), om stabiele cijfers te krijgen.

De doelgroep:

In 2010 werden 1,2 miljoen vrouwen tussen de 50 en 75 uitgenodigd, 80,7% participeerden. Dat maakt 970.000 deelnemers aan mammografie.  De mensen die nu “gespaard” worden door deelname, werden echter in het verleden gescreend. Follow-up gegevens van betrouwbare studies tonen dat het tijdsvenster ongeveer 8 tot 12 jaar is (wat interessante vragen doet rijzen over sommige Zweedse onderzoeken die grote effecten zagen op zes jaar tijd. Deze trials werden niet toevallig geleid door een screeningzeloot, Laszlo Tabar). Er waren in 1999-2001 jaarlijks 810.000 mammografieën bij 193000 vrouwen. Dat is minder dan nu, wegens de veroudering van de geboortegolf. Dat is de noemer.

De verwachte sterfte zonder screening.

Screening heeft pas effect op langere termijn (de “vroege” vormen moeten doorgroeien en doden: dat duurt vele jaren). Daarom verschoof ik de gegevens vijf jaar (omdat ik sterftegegevens in vijf jaarsgroepen heb); ik beschouw dus de sterfte tussen 55 en 80 jaar. Je kan ook tien jaar verschuiven, maar dan kom je in de problemen bij de 80+: bij de 75+ zijn de doodsoorzaken al minder betrouwbaar. Elders wordt gescreend tot 69 jaar: als we rekening houden met een interval van tien jaar tussen screening en overlijden, bestrijdt screening bij de 70+ sterfte bij de 80+. Het is een maatschappelijk vraagstuk of we dat ook echt willen. Het is niet onverwacht dat hoogbejaarde mensen sterven.
Over langere termijn bleef de borstkankersterfte vrij constant, voor 1995. De behandeling was ook weinig veranderd: de grote revolutie treedt later op. De sterfte in de periode 1989-91 (periode van invoering van screening) is een soliede basis. Er stierven jaarlijks 1854 vrouwen tussen de 55 en 80 jaar. Maar de bevolking was gemiddeld jonger. Als we rekening houden met de veranderende bevolkingsopbouw in 2009-11, dan waren er jaarlijks 2427 vrouwen gestorven.

Op zoek naar de teller

Bij de bevolkingsopbouw van 2010 zouden er 2427 vrouwen zijn gestorven aan de sterfte van 1990. Het waren er 1654, of 773 minder. Er zijn daar twee grote redenen voor: screening en behandeling. Volgens het recente Gezondheidsraadrapport is 28 tot 65% van deze sterftedaling toe te schrijven aan screening (50% middenschatting). Deze berekening komt van onderzoekers die belang hebben bij bevolkingsonderzoek. De middenschatting veronderstelde een daling van de borstkankersterfte in de gehele doelgroep van 16%. Dat is optimistisch maar verdedigbaar. In betrouwbare observationele schattingen is het wat lager (10-15%), in betrouwbare trials liggen de schattingen lager (10% - maar de daling nam toe bij langere follow-up).  Noteer dat screeningstrials nooit deelnemers met niet deelnemers vergelijken, maar wel uitgenodigde groepen met niet uitgenodigde groepen. De waargenomen daling in de gescreende groep is dus inclusief niet-deelnemers.
Noteer dat de Gezondheidsraad elders stelt dat screening alle 775 doden zou hebben voorkomen, of 100% van alle sterfte. Dat is in contradictie met de eigen stelling, dat screening slechts 28 tot 65% van de daling kan verklaren. Het is gebaseerd op een schatting die de 80% deelnemers rechtstreeks vergelijkt met de 20% deelnemers - dat is wetenschappelijk onaanvaardbaar. Het toont welsprekend hoe de Nederlandse Gezondheidsraad is ontaard tot een belangenvereniging die de belangen van de onderzoekindustrie vertegenwoordigt, niet die van de burger. De makers van WC-eend gaan WC-eend niet gauw uit het winkelrek nemen.
Er werden dus jaarlijks 773/2 = 338 doden voorkomen in 2010 door jaarlijks 810 000 vrouwen mammografisch te screenen. De noemer was 810 000 mammografieën. Dat is dus gemiddeld 5 per 10.000 mammografieën.

Dat is een optimistische schatting:
1-      ze houdt geen rekening met de a priori lagere borstkankersterfte bij deelnemers (mensen met hoog risico worden apart opgevolgd),
2-      ze veronderstelt een hogere sterftereductie dan waargenomen in de betrouwbare trials en betrouwbare observationele studies
3-      ze houdt geen rekening met de sterk verbeterde behandeling.

Dit is een gemiddelde over alle leeftijdsgroepen. Bij 50-jarigen is het lager, bij 60-jarigen is het hoger. Bij vrouwen die ongeveer tien maal deelnemen over een periode van 25 jaar, is de sterftedaling dan ongeveer 0,5 procentpunt. Dat is consistent met de schattingen van gerandomiseerde trials.

Eenmalig een mammografie overslaan, betekent het nemen van een zeer klein risico op overlijden door borstkanker (< 1/1000). Consequent nooit deelnemen aan borstkankerscreening betekent het nemen van een klein risico, over een zeer lange duur (< 1/100).

Schatting van de overdiagnose

Op zoek naar de teller

Een vroeg opgespoord klein gezwel kan OF “later” opdagen tijdens de levensduur van de vrouw als een late en mogelijke fatale tumor, OF nooit opdagen tijdens de verdere levensduur. Het “later” laat veel ruimte over speculatie. Dat gebeurt dan ook in de pseudowetenschappelijke screeningsmodellen van belanghebbenden: deze rekenen aannames door, die dan gepresenteerd worden als resultaten. Deze aannames zijn bevooroordeeld, omdat het betrokken instituut van kankerscreening leeft: de makers van WC-eend.

De eenvoudigste methode is het vergelijken van de borstkankerincidentie voor en na invoeren van screening. Indien dit lang genoeg na invoeren is, veronderstel je een dynamisch evenwicht. Wie het overschot aan kankerdiagnosen in latere perioden wil verklaren, moet dan uitleggen waarom er nog steeds geen daling in de kankerincidentie is opgetreden. “Als” deze vroeg ontdekte tumoren later wel waren opgetreden, voorspel je een forse daling na een langere periode van invoering. Deze daling is nooit opgetreden (een geringe daling bij de 75 + niet te na gesproken). Bovendien heeft een kankerdiagnose op jongere leeftijd (50-75) meer impact dan één op oudere leefijd (75+).

Er treedt een complicerende factor op, omdat screening werd ingevoerd, ongeveer samen met het landelijke kankerregister. We kunnen wel de ziekenhuiscijfers voor eerste opnames voor borstkanker gebruiken. Zoals voordien, zijn de absolute cijfers gecorrigeerd voor de bevolkingsopbouw van 2009-11: het aantal gevallen zoals het zou zijn opgetreden bij de incidentie van 1987-89 of 1989-91, maar in de bevolking van 2009-11.
In 1987-89 werden 2490 vrouwen jonger dan 50 jaar een eerste maal opgenomen voor borstkanker, 7115 tussen 50 en 85 jaar (ziekenhuisregister).

De kankerincidentie in 1989-91 bedroeg voor dezelfde leeftijdsgroepen 2660 (+7%) en 7764 (+9%). Dit laatste cijfer bevatte echter al veel borstkankerdiagnosen bij het in 1990 beginnende bevolkingsonderzoek. Een faire schatting is een onderschatting van 7% in het ziekenhuisregister. Dat levert ook een mooi rond cijfer.

Er werden dan rond 1990, zonder bevolkingsonderzoek, jaarlijks 7600 borstkankerdiagnosen verwacht (invasieve en niet-invasieve vormen samen, steeds bij gecorrigeerde bevolkingsopbouw).
In 2010 waren er jaarlijks 3415 borstkankerdiagnosen bij de min 50. Dat waren er 756 of 28% meer dan in 1990. De toename is een gevolg van vroegdiagnose en opportunistische (= niet georganiseerde) screening.
In 2010 waren er jaarlijks 11220 borstkankerdiagnosen in de leeftijdsgroep 50-85. Dat waren er 3620 meer dan verwacht, vergeleken met 1990, of een stijging van 48%. Dat is niet uitzonderlijk, dergelijke stijgingen worden overal waargenomen waar bevolkingsonderzoek wordt ingevoerd. De voorspelde dalingen worden tot nog toe enkel waargenomen in simulatiemodellen van wie er aan verdient.

Wat is de noemer?

Dat zijn hier de recente aantallen mammografische onderzoeken. Dat waren er jaarlijks 950.000 in die periode.

Wat is het risico?

Het risico op overdiagnose in het bevolkingsonderzoek is dus 3620/950.000 of 0.4% per mammografie. Dat is een matig risico. Bij tien mammografieën is de kans op overdiagnose (een diagnose waar u voor de leeftijd van 85 jaar geen last van had gehad) ongeveer 4%. Dat is een hoog risico. De schatting van acht gevallen van overdiagnose per voorkomen sterfgeval is consistent met andere schattingen van onafhankelijke auteurs.
Echter, ook zonder bevolkingsonderzoek nam de borstkankerincidentie toe in de -50. Vrouwen zijn alerter, gaan sneller naar de arts, worden sneller en diepgaander onderzocht met meer moderne en meer gevoelige apparatuur en worden ook vaak onterecht gescreend. Ook zonder bevolkingsonderzoek zou de incidentie toenemen. Als we het effect van het georganiseerde bevolkingsonderzoek willen afzetten van het effect van opportunistische screening, verwachten we een toename van 28% (of 2160 kankerdiagnosen) zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek. Door het georganiseerde bevolkingsonderzoek werden 1460 kankerdiagnosen extra gevonden, vergeleken met opportunistische kankerscreening.  Het extra risico op overdiagnose door deelname aan het bevolkingsonderzoek is dus 0.15% per mammografie. Of anders uitgedrukt: per voorkomen sterfgeval krijgen momenteel 8 vrouwen een overbodige diagnose van borstkanker. Zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek zouden dat er vermoedelijk 5 zijn.

woensdag 22 januari 2014

Een evidencebased antwoord op het Gezondheidsraadrapport over borstkankerscreening

Hoeveel daalt de borstkankersterfte door screening?

 De borstkankersterfte haalde ik uit het landelijke kankerregister (http://www.iknl.nl/). Ik vergelijk de periode 1989-91 met de periode 2009-11. Om de interpretatie te vereenvoudigen heb ik de leeftijdsspecifieke cijfers van 1989-91 toegepast op de bevolking van 2009-11. De borstkankersterfte van 1989-91 is dus berekend alsof die in de bevolking van 2009-11 zou hebben plaats gevonden. Dat maakt de absolute aantallen vergelijkbaar. Omdat mammografische screening geen noemenswaardige sterftedaling kan veroorzaken binnen de vijf jaar,(1 - zie referenties onderaan) bereken ik de sterfgevallen onder en boven 55 jaar.

In de leeftijdsgroep 30-54 jaar in 1989-91 zouden er 947 doden zijn gevallen, als er evenveel vrouwen van dezelfde leeftijd zouden zijn geweest in 1989-91 als in 2009-11. In 2009-11 zijn er maar 621 borstkankersterfgevallen te betreuren: een daling van 34%. in 1989-91 in de leeftijdsgroep van 55-80 jaar waren er 2724 doden (steeds als er evenveel vrouwen waren geweest in 1989-91 als in 2009-11). Er waren in 2009-11 1654 doden, een daling van 32% (goed vergelijkbaar met het Gezondheidsraadrapport). In de gescreende leeftijdsgroep daalde de borstkankersterfte dus iets minder snel dan in de niet gescreende leeftijdsgroep. Dit gebrek aan verschil in sterftedaling tussen gescreende en niet gescreende leeftijdsgroepen wordt overal in Europa opgemerkt.(2, 3)  Het wordt nooit opgemerkt in opeenvolgende Gezondheidsraadrapporten, en wordt dus ook nooit verklaard. Dat is namelijk nogal moeilijk.

Het verschil in borstkankersterfte tussen 1989-91 en 2009-11 in de leeftijdsgroep 55-80 jaar is 773 borstkankerdoden per jaar (na correctie voor leeftijdsopbouw).  De voorstanders van screening, voornamelijk het RIVM en de Rotterdamse studiegroep, presenteren verschillende schattingen van mammografische borstkankerscreening als oorzaak van de sterftedaling, naar gelang het consumenten of wetenschappers betreft.  De ene schatting, voor publieksvoorlichting (http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Onderwerpen/B/Bevolkingsonderzoek_borstkanker/Wel_of_niet_meedoen_aan_het_bevolkingsonderzoek), is 775 doden, de totale sterftedaling. Een andere schatting, uit deels dezelfde onderzoeksgroep, stelt dat 28 tot 65% van de totale sterftedaling kan worden verklaard door screening, met 50% als beste schatting voor Nederland.  Toegepast op de Nederlandse sterftegegevens wordt dat 386 (tussen 216 en 502) door screening verklaarde doden.  
Beide schattingen kunnen onmogelijk tegelijkertijd waar zijn. In het Gezondheidsraadrapport staan beide stellingen naast elkaar!  De waargenomen sterftedaling wordt voorgesteld als een daling in cijfers, nergens wordt uitgerekend wat dat betekent in aantallen of worden beide cijfers met elkaar vergeleken. Dat kan niet anders dan kwaad opzet zijn.

Evidence based medicine over borstkankerscreening

In de hiërarchie van evidence scoort de meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde vergelijkingen het hoogste. De voorstanders negeren de bestaande meta-analyses van de uitgevoerde gerandomiseerde en gecontroleerde trials. Er zijn verschillende meta-analyses van gereputeerde instellingen.(1, 5-8) De schattingen ontlopen elkaar nauwelijks, wel de manier waarop de onzekerheden rond de methodologisch twijfelachtige trials worden behandeld.  De Nordic Cochrane Collaboration vond een sterftereductie van 10% in de betere trials en van 25% in de slechtere. De som van beide is 20% en consistent met de andere meta-analysen.  
In de hierarchie van Evidence Based Medicine zijn observationele studies zwakker. Een relevante vergelijking om het effect van een georganiseerd bevolkingsonderzoek te schatten is het vergelijken tussen zorgsystemen of leeftijdsgroepen met of zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek, zoals Vlaanderen en Nederland.(9-11) Meer dan twintig jaar georganiseerde mammografische screening in Zweden, Nederland of de UK maakt geen aantoonbaar verschil in trends in borstkankersterfte met vergelijkbare landen die later en minder intensief zijn beginnen screenen, zoals Noorwegen, Vlaanderen of Ierland. Baarmoederhalskankerscreening toont deze verschillen tussen landen wel (zoals bvb tussen Nederland en Vlaanderen). Een observationele studie die de sterftedaling door verbeterde behandeling kan omzeilen, telt niet de aantallen doden maar het aantal borstkankers in een gevorderd stadium. Als screening effectief is, worden deze afgevangen in een eerder stadium en moeten de aantallen borstkankers in een gevorderd stadium dalen. Deze daling wordt niet vastgesteld, ook niet in Nederland.(12-13)  

Het scheppen van bewijs door bedrog.

De voorstanders van screening onderbouwen hun beweringen over grote effectiviteit op retrospectieve studies die deelnemers met niet-deelnemers vergelijken. (14) De review van de Lancet besluit in één zin dat deze methode onbetrouwbaar is.(1)  Dergelijke vergelijkingen worden steeds gemaakt ter promotie van lucratieve ondernemingen zoals hormoonvervangende therapieën (waar ze wereldwijd tienduizenden slachtoffers heeft gemaakt), griepvaccinatie of  borstkankerscreening.(14-16)  Dergelijke ontoelaatbare vergelijkingen staan ook bekend als “compliance bias”,(15, 17) een bias die wordt veroorzaakt door het “healthy adherer effect”.(18) Gebruikers en niet-gebruikers van een medicijn of gezondheidsinterventie verschillen dramatisch ten voordele van enige gezondheidsinterventie door motivatie, morbiditeit en cognitie.  Deelnemers zijn gezondheidsbewust, bij niet deelnemers bevinden zich ernstig zieken, cognitief beperkten, zorgweigeraars, enzovoort. Het trouw slikken van placebo in de controlegroep van trials doet de totale sterfte met bijna de helft (44%) dalen door het slikken van placebo, ook na statistische correctie in gesofisticeerde trials.(15, 18) Volgens de Gezondheidsraad moeten we dus allemaal placebo slikken. Griepvaccinatie halveert de totale sterfte door alle doodsoorzaken bij de ouderen dan 65 jaar, wat meer dan tienmaal de oversterfte door griep is.(16) Volgens de “studie” van Rotterdam doet borstkankerscreening de borstkankersterfte bij de 70+ met 84% dalen, dit “na statistische correctie”.(14) Dit toont hoe compliance bias en healthy adherer bias werken: bij de 70+ neemt het aantal chronisch zieken en cognitief beperkten snel toe. Die gaan niet meer deelnemen aan borstkankerscreening, maar hebben wel een hoge borstkankersterfte. De auteurs van dergelijke retrospectieve studies beweren uiteraard dat zij statistisch kunnen corrigeren voor deze verschillen, het bewijs daarvoor is echter niet te leveren.(zie ook de review in de Lancet, (1)) Volgens Otto en andere is de sterfte aan borstkanker bij de niet deelnemers 11% lager dan bij de deelnemers.(16) Dat is niet geloofwaardig, gegeven de zowat gehalveerde sterfte tussen mensen die placebo nemen en die dit niet nemen. Bij 80% compliance, 50% effectiviteit en een verschil in borstkankersterfte van 11% tussen deelnemers en niet-deelnemers zouden inderdaad een 775 kankerdoden jaarlijks worden gered. Dit is enkel mogelijk als betere behandeling geen enkel effect had. Volgens hun “andere” analyse is dat echter met een factor twee overschat. De enig mogelijke verklaring voor deze contradicties en vergetelheden is bedrieglijk opzet.

Nog enige laatste overwegingen:

De totale borstkankersterfte als noemer is een overschatting. Borstkankerscreening is een laag risico strategie: vrouwen met een hoog risico moeten klinisch worden opgevolgd (dat heet surveillance, niet screening). Bevolkingsprogramma’s zijn minder effectief dan studieprogramma’s: studieprogramma’s worden geleid door gemotiveerde deskundigen in topcentra, bevolkingsprogramma’s zijn een weergave van de dagelijkse realiteit. De sterk afgenomen sterfte door verbeterde behandeling reduceert de effecten van borstkankerscreening.

Conclusies

1-      Een sterftedaling van 775 doden in Nederland door mammografische screening negeert het feit dat de sterftedaling in de jongere, niet gescreende leeftijdsgroep hoger is dan in de oudere, gescreende leeftijdsgroep. Dit wordt niet vermeld in het Gezondheidsraadrapport.
2-      Een sterftedaling van 775 doden door mammografische screening veronderstelt geen enkel effect van behandeling. Voor een wetenschappelijk publiek verklaart dezelfde onderzoeksgroep dat de helft van de sterftedaling wel kan worden verklaard door behandeling. Beide stellingen kunnen niet tegelijkertijd waar zijn.
3-      Een sterftedaling van 775 doden in de oudere groep, louter veroorzaakt door screening, en een sterkere sterftedaling in de jongere leeftijdsgroep, louter veroorzaakt door behandeling, veronderstelt extreme verschillen tussen de effectiviteit van borstkankerbehandeling bij ouderen en jongeren.
4-      Bij dergelijke straffe daling door screening zouden er verschillen moeten optreden tussen vergelijkbare landen die screenen of niet screenen. Die zijn nooit waargenomen, wel integendeel.
5-      Retrospectieve vergelijkingen van deelnemers en niet-deelnemers zijn niet betrouwbaar. De meer betrouwbare meta-analyses suggereren een sterftedaling door borstkankerscreening (intention to treat) van 20%. Dit is vermoedelijk een overschatting, vergeleken met de dagelijkse screeningspraktijk in een context van een fors gedaalde borstkankersterfte door sterk verbeterde behandeling.


Referenties

(1)    UK Independent Panel On Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):1778-86. Epub 2012/11/03.
(2)    Jorgensen KJ, Zahl PH, Gotzsche PC. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study. Bmj. 2010;340:c1241.
(4)    Mandelblatt JS, Cronin KA, Berry DA, Chang Y, de Koning HJ, Lee SJ, et al. Modeling the impact of population screening on breast cancer mortality in the United States. Breast. 2011;20 Suppl 3:S75-81. Epub 2011/11/02.
(5)    UK Independent Panel On Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):1778-86. Epub 2012/11/03.
(6)    Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjold B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet. 2002;359(9310):909-19.
(9)    Bonneux L. De voor- en nadelen van borstkankerscreening: tijd voor evidence-based informatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A887.
(12) Autier P, Boniol M, Middleton R, Dore JF, Hery C, Zheng T, et al. Advanced breast cancer incidence following population-based mammographic screening. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2011;22(8):1726-35. Epub 2011/01/22.
(13) Nederend J, Duijm LE, Voogd AC, Groenewoud JH, Jansen FH, Louwman MW. Trends in incidence and detection of advanced breast cancer at biennial screening mammography in The Netherlands: a population based study. Breast cancer research : BCR. 2012;14(1):R10. Epub 2012/01/11.
(14) Otto SJ, Fracheboud J, Verbeek AL, Boer R, Reijerink-Verheij JC, Otten JD, et al. Mammography screening and risk of breast cancer death: a population-based case-control study. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2012;21(1):66-73. Epub 2011/12/08.
(16) Hak E, Buskens E, van Essen GA, de Bakker DH, Grobbee DE, Tacken MA, et al. Clinical effectiveness of influenza vaccination in persons younger than 65 years with high-risk medical conditions: the PRISMA study. Arch Intern Med. 2005;165(3):274-80. Epub 2005/02/16.
(17) Feinstein AR. Clinical biostatistics. XXX. Biostatistical problems in 'compliance bias'. Clinical pharmacology and therapeutics. 1974;16(5 Part 1):846-57. Epub 1974/11/01.
(18) Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006;333(7557):15. Epub 2006/06/23.