Furor senilis

De behandeling van zeldzame ziekten is bijna steeds erg duur omdat de aandoening zeldzaam is: het is zeer moeilijk om de gemaakte investeringen te recupereren, als er weinig patiënten zijn. Deze behandeling is nooit kosteneffectief, in termen van uitgegeven geld voor gewonnen levensjaren. Enige jaren geleden ontbrandde een zelfde discussie in Engeland als nu in Nederland rond de ziekten van Pompe en Fabry. Toen ging het om een beslissing van het Britse NICE om bepaalde zeer dure kankermedicijnen niet langer te vergoeden. Burgers en artsen voelen aan, dat er dan iets niet klopt. Wat wringt, is de botsing tussen het utilitaire gezondheidseconomische model en een solidaire gezondheidszorg. Het is deze verzwegen botsing die maakt dat gezondheidseconomie nauwelijks invloed heeft gehad op politieke beslissingen. Gelukkig maar! De ziekteverzekering is gebaseerd op het idee dat we samen in dezelfde boot zitten: vandaag jij, morgen ik.

Medische zorg is niet het verhandelen van geld voor levensjaren. Humane geneeskunde is het verlichten van pijn, verdriet en verlies waar dat kan. We verzorgen demente mensen, niet omdat het een nuttige investering is, maar omdat het een morele verplichting is. Bezorgdheid om sociale ongelijkheid betekent dat we bereid zijn om meer te investeren in zwakke, domme of ongelukkige burgers, omdat ze zwakker, dommer of ongelukkiger zijn dan wij. In een rechtzinnig utilitair model is dat tegen ons belang: levensjaren van wie sterker, slimmer of gelukkiger is zijn “beter”.  Aan een hopeloze heroïnejunk of een demente bejaarde wil de rechtzinnige utilitaire econoom al helemaal geen goed geld besteden: welke gezonde levensjaren kan hij daar nog kopen? Dat zijn toch kosten op het kerkhof!

Bij zeldzame, ernstige aandoeningen weegt het argument van onrecht door toeval door: hoe zeldzamer en ernstiger de ziekte, hoe ellendiger de pech. Net omdat de ziekte zeldzaam en ernstig is, is een solidaire gezondheidszorg bereid meer te geven omdat je geraakt wordt door het onrecht van het toeval, de wreedheid van het lot. In een solidaire zorg, verhandel je geen tijd maar verzacht je onrecht. Ziekte en sterfte bij jongeren vinden we daarom ook zo erg. Omdat onze levensloop eindig is, is er een fundamentele ongelijkheid tussen jongeren en ouderen.  Ouderen hebben steeds meer van het leven gehad dan jongeren, bij de gratie van hun hoge ouderdom.  Een kind dat sterft, verliest zijn leven, een bejaarde die overlijdt, beëindigt het. We zijn bereid zijn om als gemeenschap te investeren in zeldzame ziekten, omdat ze zeldzaam zijn, maar middelen zijn wel schaars. Als we allen in dezelfde boot zitten, kunnen we heel veel geld besparen op de “furor preventicus” op hoge leeftijd. Hoogbejaarden slikken een bazaar aan medicijnen ter preventie van het feit dat hun bloedvaten ook hoogbejaard zijn. In de herfst trekt het circus van de griepvaccinatie rond in verpleeghuis en psychogeriatrie, een medisch mirakel dat een afgetakelde immuniteit moet redden.

Het is een waardig debat, te voeren door artsen, economen maar vooral politici. In de solidaire volksgezondheid van een welvarend land, krijgt ieder kind het geboorterecht om 65 te worden.  Voor wie dat niet haalt, trekken we alles uit de medische kast. Maar het leven is eindig.  Ergens houdt humane geneeskunde op en begint het redeloze chemoprofylactische rekken van bejaarde levens.

Over Godsdienst

Deze column werd niet geplaatst door Medisch Contact, volgens hen omdat het te weinig over geneeskunde ging. Volgens mij ging het eerder teveel over godsdienst. Het is heel twijfelend - ik weet ook niet goed welke kant ik ermee uit moet. Wie commentaar heeft, laat zich gaan!!

Godsdienst en gezondheid

Het bestaan van een goedaardig opperwezen kan niet worden bevestigd of ontkracht, door de veronderstelde aard van een dergelijk wezen. Een bevriend filosoof verzuchtte ooit, geplaatst voor het zoveelste filosofische bewijs dat God al dan niet bestond, dat hij al veel eerder zijn geloof in de filosofie zou hebben verloren dan dat hij een dergelijk bewijs ernstig zou nemen.  Terwijl we wetenschappelijk het bestaan van God niet kunnen bevestigen of ontkrachten, kunnen we wel oordelen over de waarschijnlijkheid van godsbeelden. Het bestaan van Jupiter, Wodan of Ganesha is niet waarschijnlijker dan Sint-Niklaas. Maar de god van het Oude Testament  gedraagt zich evenmin als wat je mag verwachten van een liefhebbende ouder. Deze god heeft alle kenmerken van een monsterlijk wreed Aziatisch despoot uit de IJzertijd. Dat Christus heeft bestaan, daar is weinig twijfel over: er liepen tientallen Messiassen rond.  Wie hij was en wat hij juist heeft beweerd, is echter verdwenen in de nevelen van de tijd. Het visionaire hart van het Nieuwe Testament, de Bergrede, was evengoed door een Farizeeër geschreven. Het jonge christendom en de Farizeeërs waren concurrerende Joodse sekten op hetzelfde spoor van een barmhartige God van liefde. Vandaar de duivelse nieuwtestamentische vijandigheid tegenover de joden in het algemeen en de Farizeeërs in het bijzonder. De Jodenmoord in de twintigste eeuw wordt graag aan een paar hele slechte Duitsers toegeschreven. In feite deden de nazi’s enkel met Deutsche Gründlichkeit wat de afgelopen paar duizend jaar een christelijke traditie was: het verjagen, vervolgen, onteren en vermoorden van Joodse mensen. Terwijl we niets weten over de historische Christus, weten we alles over de historische Mohammed. De vervolgde profeet was een visionaire mens in een keiharde maatschappij. Deze Mohammed hield zielsveel van zijn vrouw, wat zich weerspiegelde in een verlichte visie op status en rol van vrouwen. Op middelbare leeftijd was het echter een krijgsheer die zich bediende van de woorden van Allah om zijn rauwe berbertroepen aan zich te binden. Toen werd de vrouw weer gedevalueerd tot buit van de man.

Godsdienst heelt en verbindt als geen ander menselijk fenomeen. De prijs is dat het ook scheidt en verdeelt als geen ander. Deze paradox maakt dat we er zo ontzettend moeizaam mee om gaan. Godsdienst maakt deel uit van het diepste wezen van de menselijke identiteit.  Mensen, zeker verschoppelingen, vinden steun, hoop en troost in hun geloof, ontlenen er hun waardigheid in een mensonwaardig bestaan. Tegelijkertijd woeden godsdienstoorlogen van Soedan tot Syrië, van Israël tot Irak, van Noord-Ierland tot de Balkan. Hindoes, moslims, Alawieten, Soennieten, Sjiiëten, joden, katholieken, orthodoxen of protestanten: dat zijn geen volksstammen.  Het tekent onze verwrongen houding tegenover godsdienst, dat we dat verhullend “etnische conflicten” noemen in plaats van godsdienstoorlogen.

In 1979 was ik huisarts in opleiding in Belfast, levend in een gezin met IRA sympathieën. Het was een intellectueel dogma dat het conflict in Noord-Ierland niets met godsdienst te maken had. Tot welke volksstammen zouden katholieken en protestanten behoren? In de praktijk leken ze in alles op elkaar, behalve in de keuze van pastoor of dominee en in de leuzen op de muren van hun grauwe wijken. “No pope here!” (de gelukzak). Mijn katholieke “ouders”, lieve mensen, juichten en vierden toen een Britse jeep op een zware mijn reed, waarbij zes jongens stierven.  Ik had die soldaten leren kennen als bange kinderen, in een conflict waar ze geen snars van begrepen. Ik begreep toen dat ik het evenmin begreep.

Artsen en wetenschappers houden zich bezig met het eten dat mensen eten, de lucht die ze ademen, de zon waarin ze liggen, de sigaretten die ze roken en het bier dat ze drinken. Maar wat met godsdienst?  Ik heb geen antwoord, maar de vraag moet gesteld.

Over gezonde diëten en voedseltaboes

Voedseltaboe’s

Deze opinie gaat minder over het boek van Kris Verburgh en de “voedselzandloper”. Ik heb Verburghs boek gelezen, en ben dat ook niet van plan na lezing van zijn website: er stond redelijk veel onzin in weinig regels. Ik citeer er een enkele: “waarom een portie walnoten de kans op een hartaanval met de helft vermindert en een glas fruitsap 76% minder kans geeft op alzheimer”. Veronderstel eens dat dat laatste ook waar is: dokters moeten dan erg dom of erg slecht zijn. In geen mij bekend en gereputeerd overzicht over de oorzaken van alzheimer komt “te weinig fruitsap” voor.  Voeding komt daar zelfs helemaal niet voor. De belangrijkste studie over walnoten is gefinancierd door de California Wallnut Company – walnoten worden daarbij herleid tot “goede” vetzuren.  Kris Verburgh zal vermoedelijk wel weten dat vitamines in fruit gezond zijn, maar dat vitamines in pillen kanker veroorzaken. Voeding komt niet in losse onderdelen, maar als complexe voedingswaren. Gezondheid ontstaat weer als een gevolg van balansen in complexe processen. In deze zeer grote complexiteit is de ruimte voor speculatie eindeloos.

Omdat de botermarkt de eisen van de rijker wordende consument niet kon volgen na de eerste wereldoorlog, werden margarines ontwikkeld. Die waren beter voor het hart, volgens de margarine-industrie. Maar die bleken later schadelijker dan de goede oude boter, volgens de melkindustrie. Wat dan weer tot nieuwe en betere margarines leidde (zoals  “blood cholesterol lowering” margarine, BCL of becel), volgens de margarine-industrie.  Enzovoort. Persoonlijk vind ik deze margarines geschikt om mijn fietsketting mee te smeren. Wie beweert dat melkproducten ongezond zijn (zoals Verburgh) moet wel voorbij de robuuste reuzen van zuivelland Nederland. Nederland haalde in Londen meer dan 50 olympische en paralympische medailles. Nederland was een absolute koploper in levensverwachting, en is nog steeds koploper in levensverwachting vrij van ouderdomsbeperkingen.  Dat ligt niet aan hun verder vlekkeloze dieet: het zijn grotere vetkleppen dan wij, Vlamingen. In de jaren 1990 zette de US Surgeon General, een super “Hoge Gezondheidsraad” van de Verenigde Staten, een commissie op met als hoofddoel het definitieve rapport  te schrijven over “vet”. Meer dan tien jaar, honderd werkende leden en 100.000 dollar later sloot de elfde voorzitter van deze commissie definitief de boeken, met een kladversie van de eerste twee hoofdstukken die grondig waren gekraakt. Verder zijn ze nooit geraakt. Daarom permitteer ik me als enige opinie dat diegene die hier een opinie over heeft, belangen heeft of er minder over af weet dan hij zelf denkt (en meestal beiden). Voedingsepidemiologie is een mijnenveld van ideologie, geloof, industriële belangen en universiteiten in betaalde dienst.

Voedseltaboes en waarom u zich niet gezond kan eten.

Mijn leermeester en latere directeur van het Instituut voor Tropische Geneeskunde, Eyckmans, beschreef de relatie tussen voeding en ziekte perfect. “Als mensen ziek worden, hebben ze iets verkeerd gegeten. Omdat mensen meerdere keren per dag eten, valt dat moeilijk te ontkrachten.” We worden oud, gaan dood en moeten eten. Dat is de oorzaak van voedseltaboes, een constante factor in alle menselijke culturen. Deze taboes worden soms evolutionair geduid, maar zijn zeer vaak irrationele onzin en onthielden mensen belangrijke voedselbronnen. De vele gezondheidsdiëten die elkaar opvolgen met de regelmaat van de maanstanden zijn de moderne versie van het voedseltaboe. Als ze niet gevaarlijk zijn, is dat meegenomen. Dat ze voor een langer leven zullen zorgen is niet waarschijnlijk.

In onze maatschappij worden mensen erg oud. Er zijn weinig rokers boven de negentig, die zijn uitgestorven. Als gezonde eeuwelingen verder één kenmerk hebben, is het dat ze genieten van het leven. Ze hebben “goesting”, “grinta” (in Italië, waar vrouwen een levensverwachting van 85 jaar in zicht krijgen). Ze zijn bovengemiddeld intelligent, optimistisch en sociaal, met een sterke positieve “drive”. Als ze iets niet hebben, is het een gezonde voeding.  De overlevenden geboren voor 1920 zijn dol op pudding, vla, roomsoezen, pateekes, pannenkoeken met spek of veel siroop. Zolang het maar vet of zoet is.

U kan zich ziek eten door een barslecht dieet. Er is geen spoor van bewijs dat u zich gezond kan eten. Mensen worden oud om dezelfde reden waarom alle dieren en planten verouderen. De Darwiniaanse verouderingstheorieën bestaan in varianten, maar de kern is keihard en niet betwijfeld. Met toenemende leeftijd worden mensen (zoals dieren en planten) in toenemende mate overbodig. De zeis van natuurlijke selectie is onverbiddelijk voor alle genen die voortplanting benadelen: kinderen krijgen en ouders om ze op te voeden.  Maar naarmate u ouder wordt, wordt de zeis bot. De eerste keer luidt de klok rond uw 35 jaar. Er zijn heel weinig topsporters die de veertig halen. Dat is niet omdat ze ongezond eten. Overleven was niet langer noodzakelijk: uw kinderen stonden klaar.

Mensen zijn van oorsprong semi-nomaden, jagende apen die hun gevarieerde plantaardige dieet leerden aanvullen met vlees. Daarom zijn we kwetsbaar voor tekorten, en hebben we een gevarieerd plantaardig dieet als basis.  Pygmeeën eten meer dan honderdvijftig plantensoorten, en herkennen er honderden anderen als eetbaar. Vlees veroverden we door heel lang te lopen achter “fast food”. Mensen lopen niet hard, maar wel erg lang. De naakte menselijke duurlopers liepen letterlijk ieder dier stuk op de hete savanne. Maar vaak moesten we toch op onze kin kloppen: vleesloze dagen waren regel. Wie te veel vet, vlees of suiker eet, krijgt veel energie binnen, maar minder van wat anders. Gezonde voeding kan je zo samenvatten in vijf woorden: eet gevarieerd, word geen vetzak. De rest is kabaal voor de boekjes.

Fijn Stof: een overzicht

Luc Bonneux, vrijdag 31 augustus 2012

Fijn stof: een poging tot synthese

Dit stuk gaat niet over de vraag of “fijn stof” nu al dan niet schadelijk is voor de gezondheid. Als dit stof bestaat uit een hoge concentratie aan metalen, roet (diesel) of zwaveldioxide is daar geen twijfel over. Uitstoot van verkeer bevat een aantal bestanddelen die bekend toxisch zijn. Fijn stof is in onze streken een proxy voor luchtvervuiling door industrie en verkeer: het is een redelijk beleid om blootstelling te reduceren tot “wat redelijkerwijze haalbaar is”. Wat redelijk haalbaar is, is een spel van trekken en duwen tussen industrie en maatschappij. Fijn stof is vooral een probleem in dichtbevolkte en geïndustrialiseerde gebieden. Samen met opleiding is welvaart echter de voornaamste oorzaak van onze hoge levensverwachting. We willen wel zuiverder lucht, maar zonder geld of werk is dat niet goed voor de gezondheid.

Luchtvervuiling werd in de jaren 1980 verlaten als onderwerp als ‘onoplosbaar’ door de rechtzinnige epidemiologie. Bij zeer ernstige acute vervuiling, zoals de Londense smog of vergelijkbare toestanden in de zwaar geïndustrialiseerde Maasvallei kon je kortdurend oversterfte waarnemen (die redelijk beperkt bleef, gegeven het toxische soepje dat men inademde). Maar wat waren de gevolgen op de langere termijn bij lichtere vormen van vervuiling? Die gezondheidseffecten waren zo subtiel, dat ze werden overstemd door veel sterkere voorspellers van ziekte en gezondheid. Een korte uitleg.

Iedereen moet ademhalen. Je moet dus bevolkingen vergelijken die meer of minder zijn blootgesteld. De lucht die we inademen is daarbij steeds een karakteristiek van bevolkingsgroepen, levend in een bepaalde omgeving: groene wijken, industriezones, binnensteden. Zijn vergelijkingen tussen deze bevolking eerlijk? Zijn bevolkingen van meer en minder vervuilde zones voldoende vergelijkbaar?

Het grootste probleem ontstaat door roken. Door roken adem je de walm van brandende planten in – deze rookwolken bevatten meer dan honderd kankerverwekkende stoffen. Niet rokers die in berookte ruimten verblijven, worden daarbij blootgesteld aan luchtvervuiling die honderd tot duizend maal lager ligt dan die van de actieve roker. In de buitenlucht is die blootstelling door luchtvervuiling nog lager. Roken heeft daarbij een breed bereik van effecten, die ontstaan zowel door huidig roken als door de cumulatieve effecten van roken over jaren. De hoogste oversterfte wordt bereikt dertig tot vijftig jaar na het beginnen roken. Rokers lopen bijvoorbeeld een 2000-3000% hoger risico aan longkanker dan niet-rokers. Dat is honderd maal groter dan de hoogste schattingen voor luchtvervuiling. Dat betekent dat zeer subtiele verschillen tussen aantallen rokers en rookgewoonten gauw grotere effecten hebben dan luchtvervuiling. Zelfs wat er wordt opgerookt van de gekochte sigaretten is dan belangrijk. In oude industriegebieden, bijvoorbeeld de vallei van Samber en Maas, komt er meer longkanker voor. Dat is gemakkelijk te verklaren door het vele en zware roken door de (vaak gepensioneerde) arbeiders, en hun arbeidssituatie in kolen- en staalindustrie. Het is een illusie dat je hiervoor allemaal statistisch kan corrigeren: dat zou buitengewoon gedetailleerde informatie vergen over rookgewoonten over de laatste vijftig jaar. Dat effect heet in de epidemiologie “verstoring”, of “confounding”. Als je subtiele verschillen meet tussen oude, vervuilde en moderne industriezones: meet je dan het verschil in luchtvervuiling, of meet je het verschil in rookgewoonten over de laatste dertig tot vijftig jaar?

Als je mensen die heel lang geleden zijn gestopt met roken vergelijkt met niet-rokers, blijven die toch 20% meer sterfte tonen aan hartziekten. Ex-rokers lopen bijvoorbeeld ook een hoger risico op ongevallen of suicide. Is dat door het roken? Volgens de fanatieke anti-rokersbeweging wel, maar er is een andere en betere verklaring: mensen die beginnen met roken en mensen die nooit zijn begonnen met roken verschilden bij aanvang in karakteristieken. Mensen die begonnen te roken als jonge tiener, waren wat minder gezeglijk en neigden tot het nemen van meer risico’s. Dat heet “selectie” in de epidemiologie. Dat zijn typisch effecten in de orde van grootte van 20% extra risico, die niet zijn weg te gommen door enig statistisch model. Je hebt namelijk geen flauw benul van de oorzaken van deze verschillen in risicogedrag. In de rechtzinnige epidemiologie worden daarom oversterfte of meer ziekte van minder dan 50% nooit als oorzakelijk beschouwd in studies, gebaseerd op waarnemingen. De verhouding ruis tot signaal is te groot. Uit de Evidence Based Medicine (EBM) zijn veel voorbeelden waar dergelijke “observationele” vergelijkingen misleidend bleken, vergeleken met de gerandomiseerde gecontroleerde trial als gouden standaard. De randomisatie, het door toeval toekennen van deelnemers aan de ene of de andere behandeling, heeft als enige doel de studiegroepen vergelijkbaar te maken. Dat is omdat we onvoldoende statistisch kunnen corrigeren voor onmeetbare of onbekende verschillen: anders was de gerandomiseerde trial onethisch. Een berucht voorbeeld uit de EBM waren de hormoonvervangende therapieën, die vrouwen bij de overgang namen. Observationele studies toonden dat deze beschermden tegen hart- en vaatziekten. Gerandomiseerde studies toonden echter het tegendeel: je moest ongeveer 200 vrouwen behandelen om er één ernstig te schaden, door hart- en vaatziekten of kanker. Vrouwen die hormoonvervangende therapieën gebruikten hadden echter een hogere opleiding en een hogere sociale status. Het waren deze verschillen in sociale status die de zogenaamd gunstige effecten veroorzaakten in observationele studies. Deze zijn steeds in de orde van grootte van enige tientallen procenten, zoals de vermeende effecten van vervuiling door fijn stof. Met tientallen miljoenen gebruikers loopt het aantal slachtoffers wereldwijd in de zes cijfers.

Daarmee is de andere grote verstoorder geïntroduceerd, socio-economische klasse: het complex van welvaart, inkomen en opleiding. De verschillen in ziekte en sterfte tussen sociale klassen zijn fors. Als je de laagste met de hoogste 20% vergelijkt, zijn die verschillen groter dan roken. Die gezondheidsverschillen kunnen slechts zeer gedeeltelijk worden weggewerkt door wat we weten en kunnen meten, zoals roken, dik zijn, enzovoort. De helft blijft onverklaarbaar. Sociale ongelijkheid stapelt achterstand op van voor de geboorte, de vicieuze cirkels draaien een leven door. Een lage opleiding en armoede van je ouders voorspelt een eigen lage opleiding, die zal aanleiding geven tot slechte, ondergeschikte jobs en hoge werkloosheid, die zal aanleiding geven tot een laag inkomen. Je bent veroordeeld tot de slechtste huurwoningen en je eindigt je leven met een krap pensioen.

In de USA is er een sterke correlatie tussen oude, vervuilde industriegebieden (de “roestgordel”) en sociale achterstand van de bevolking. Ook mensen van dezelfde sociale klasse tussen verschillende gebieden blijven grote verschillen in sterfte vertonen, die niet zijn te verklaren. Als je verschillen in sterfte meet tussen vervuilde en verouderde industriezones en moderne woonzones: meet je dan verschillen in luchtvervuiling, of oncorrigeerbare verschillen in sociale klasse en roken? Enig expert in cardiovasculaire ziekten zal gauw het laatste zeggen.

Ten slotte is er de aard van luchtvervuiling. Het betreft stoffen in de buitenlucht. Moderne mensen leven meestal binnenhuis, en worden daarbij blootgesteld aan binnenhuisluchtvervuiling, weer een groter probleem. Het betreft in de USA daarbij vaan oude en slecht onderhouden woningen met oude loodverf, vochtschade, schimmel, stofmijt en andere biologische oorzaken van vervuiling. De verwarmingstoestellen zijn goedkoop, slecht onderhouden en gevaarlijk. Luchtvervuiling bevat bovendien wisselende cocktails met diverse gevolgen voor de gezondheid. De concentratie kan sterk en snel wisselen onder invloed van atmosferische condities. Die atmosferische condities zijn op zich ook bekend schadelijk voor de gezondheid. Het MIRA rapport berekent bijvoorbeeld de gezondheidsschade door hitte, niet door koude. De gezondheidsschade door koude tijdens de winter is minstens drie keer groter dan die door hitte. Zou het kunnen dat de keuzen van het MIRA rapport werden geïnspireerd door politiek wenselijke voorkeuren?

Van luchtvervuiling naar fijn stof

De kortdurende oversterfte bij zware luchtvervuiling wordt nauwelijks betwijfeld, maar in het geheel van de volksgezondheid is de sterfte laag en beperkt tot kwetsbare personen, vaak hoogbejaard. Dat maakt weinig uit voor de levensverwachting van een bevolking. De verloren levensjaren door fijnstof worden gedomineerd door de veronderstelde langetermijneffecten van fijnstof. Daarover is er weinig degelijk onderzoek. Er worden veel rijpe kersen geplukt, zowel tussen de studies als binnen de studies. De grote Amerikaanse studies met hoge oversterfte in bevolkingen met hoge blootstelling aan fijn stof worden zeer veel geciteerd. Bij een zeer korte studie van de literatuur vind ik snel een grote studie die negatief is, dit in Europa. Die studie wordt dan verraderlijk voorgesteld. Er wordt een veelheid van relaties onderzocht: de enkele positieve kers wordt geplukt en verschijnt in de samenvatting, de niet welgevallige resultaten worden weg gelaten, in de conclusie verschijnt dan toch fijn stof (waarbij blootstelling in deze studie een LAGERE sterfte veroorzaakte). Relaties die tegengesteld zijn (fijn stof is goed voor de gezondheid) worden weggelaten als niet erg waarschijnlijk. Dat is een “kusthoreca”bias. Als de weerman slecht weer voorspelt voor de kust, en het is toch mooi, krijgt hij bakken kritiek te slikken. Als hij goed weer voorspelt, en het regent, zwijgt de kusthoreca. Zo krijgt de oppervlakkige waarnemer de indruk dat de weerman de kusthoreca wil kloten. De weersvoorspelling zal zich daardoor laten beïnvloeden: het is geen exacte wetenschap, en het is minder onaangenaam zich te vergissen in foute voorspellingen van goed weer dan van slecht weer. Wat ook de bedoeling is van de ophef.

Door toevalseffecten verwacht je studies die toevallig positief als negatief zijn. “Publicatie bias” in de epidemiologie is een vorm van kusthoreca bias: tijdschriften willen uitpakken met schokkende bevindingen, studies met positieve resultaten worden gemakkelijker gepubliceerd dan negatieve. Zonder onafhankelijke en overkoepelende analyse, die ALLE beschikbare studies opspoort en toetst op publicatiebias, zoals deze wordt uitgevoerd door de Cochrane groep, is hier geen brood van te bakken. Ik heb deze overkoepelende studie gezocht, maar niet gevonden.

Twee grote Amerikaanse studies zijn nog steeds de hoeksteen van alle voorspellingen over gezondheidsschade door fijn stof. De grote verschillen tussen de USA en Europa worden gemakshalve genegeerd. De ene is het Harvard Six Cities-onderzoek (HSC) onder achtduizend mensen, de andere een zeer grote studie van de American Cancer Society (ACS) waarin de gezondheid van 550.000 mensen tussen 1982 en 1998 werd onderzocht in 151 steden.  De statistiek was zo ingewikkeld dat een diepgaande heranalyse nodig was, waarbij lagere schattingen te voorschijn kwamen. De verschillende statistische modellen komen ook op verschillende resultaten uit, verschillen die bepaald niet klein zijn. De gebruikte statistische modellen zijn doorgaans lineair: de relatie tussen dosis en effect is ingebouwd in het statistische model. De schaarse niet parametrische modellen doen eerder een drempel vermoeden, waaronder geen schade meer is. Een lineaire model overschat de schade bij lage blootstellingen: ook concentraties fijn stof lager dan die op de oceaan worden nog steeds geacht dodelijk zijn

Oversterfte wordt vastgesteld door ‘schone’ steden met ‘vieze’ steden te vergelijken. De HSC-studie vond een oversterfte van 26% tussen de stad met de hoogste niveaus aan fijn stof concentraties en die met de laagste concentraties. Specifiek voor longkanker werd een oversterfte van 37% gevonden.  Dat betekent dat de jarenlange blootstelling aan stof uit cokes-ovens, bekend uit studies van de arbeidshygiëne, ongeveer negen keer minder gevaarlijk is. Dat is straf, gegeven het feit dat dit stof uit cokes ovens in potentie veel meer toxisch is dan “gewoon” fijn stof van verkeer. De ACS-studie vond een oversterfte van 17%, maar deze studie bevestigde ook de invloed van opleidingsniveau: hoe hoger het opleidingsniveau, des te kleiner het effect van fijnstof.  Bij mensen met de hoogste opleiding is er geen effect van luchtvervuiling meer in de ACS studie. Vergelijk de welstellende blanke Amerikaan levend in zijn airconditioned villa in de groenere wijk met een arme zwarte in een tochtige caravan langs een drukke invalsweg. Deze nochtans in het oog springende interactie met sociale klasse wordt gewoon genegeerd.

Er is een algemeen probleem van afwezige kritische feedback door onafhankelijke onderzoekers. Wie zou hen betalen? Dit is een lastig terrein, waar weinig eer te behalen valt. Niemand wil luchtvervuiling verdedigen. De schaarse criticus wordt snel beschuldigd van in de zak van de auto-industrie te zitten. Ze maken geen kans om zich financieel te bedruipen met gemeenschapsgeld: die wil dit allemaal niet weten. Je kan deze briljante jongeren gemakkelijk volgen met de moderne software: ze trekken naar minder omstreden onderwerpen. Zo werd een expertconsensus bij elkaar geharkt. Er is nog steeds niet veranderd: luchtvervuiling blijft een onoplosbaar probleem. In de Evidence Based Medicine zouden deze resultaten worden beschouwd als zwak bewijs voor zwakke signalen uit studies met veel ruis door roken en sociale klasse.

Simulatiemodellen

Deze bij elkaar geharkte consensus vond zijn weerslag in het MIRA rapport “Inschatting ziektelast en externe kosten veroorzaakt door verschillende milieufactoren in Vlaanderen” van de Vlaamse Milieumaatschappij. Zij gebruiken daartoe een DALY model. DALY modellen zijn ontwikkeld in de jaren 1980 door de Wereldbank voor de ontwikkelingslanden, dit met een zeer eerbaar doel. Goed gebruikt vormden ze een grote aanwinst. De bedoeling was om met weinig gegevens een zo rationeel mogelijk medisch beleid te voeren. Gooi alles wat je weet bij elkaar (dat is vaak al bijzonder weinig), stop het in een DALY model om een structuur te bieden aan deze gegevens en bereken zo de vergelijkende kosten-effectiviteiten van “alle” medische interventies, zodat je de beste eerst kan invoeren. Er worden geen gegevens geschat: er gaan enkel een berg meningen in deze modellen. Buiten deze zeer specifieke toepassing (beleidsondersteuning in landen zonder gegevens) ontspoorden DALY modellen snel in zinloze rekenpartijen, zoals aangetoond door dit MIRA rapport. In de gezondheidseconomie, epidemiologie en demografie hebben ze daarom een barslechte naam. De epidemiologen wijzen op het gebrek aan ondersteunende evidence, de demografen op het door DALY gebruikers niet begrepen misbruik van sterftetafelstructuren, de gezondheidseconomen op dit alles, plus het onderliggende verborgen concept van de alwetende planner. DALY-modellen zijn een vorm van het Utopische Grote Model: de technocratische droom van een beheersbare, voorspelbare, kenbare en modelleerbare wereld. Rechtzinnige gezondheidseconomie is een bij uitstek evolutionair vakgebied, waarbij een betere economie wordt geschapen in kleine stapjes, door de “betere” interventies te verkiezen ten nadele van “slechtere”.

In een evidence based methodiek, vergelijk je ziekte en sterfte tussen blootgestelde en niet-blootgestelde bevolkingen.  In DALY modellen ben je vrij: er komt geen statistiek aan te pas. Dergelijke modellen leveren doorgaans spectaculaire resultaten, door de structuur van het model en de daarin gemaakte verborgen keuzen. Ook grote wetenschappelijke tijdschriften trappen in de val, evengoed verleid door de spektakelwaarde. Feitelijk is het niet anders dan de mening en vaak de missie van enige deskundigen.  Het Nederlandse Grote Volksgezondheid Model berekent bijvoorbeeld de verloren levensjaren door mild overgewicht. Het Grote Model veronderstelt dat mild overgewicht gepaard gaat met oversterfte, en berekent die oversterfte. Alle beschikbare reviews tonen het tegendeel. De strijd tegen obesitas moet en zal worden gevoerd, maar helaas is er redelijk weinig vetzucht in Nederland. Je moet dus een probleem scheppen (mild overgewicht), om de zin van je ambtelijke bestaan te bewijzen.

De fijn stof vergelijking in het MIRA model

Een sterftetafel werkt met jaarlijkse sterftecijfers. Het MIRA model schuift daar een sterftefunctie in, verwijzend naar een niet peer reviewed report. De complexe epidemiologie wordt herleid tot een enkel cijfer, afgeleid uit Amerikaanse studies, uit een andere tijd en met een andere cocktail aan luchtvervuiling. De bewezen verstoring door sociale klasse wordt genegeerd, voor roken wordt statistisch gecorrigeerd met een grove en ongeschikte methode. De zo gevonden globale effecten zijn niet veel lager dan die van roken. De gegevens van de schade door roken springen in het ook in zowat alle doodsoorzaken, van longkanker over ander longlijden, over andere kankers, over hart- en vaatziekten. Die van fijn stof bestaan enkel als output van deze byzantijnse rekenmodellen. Geen paniek: het is zelfs geen statistiek.

De gebruikte functie is lineair zonder drempel, wat betekent dat ook zeer lage concentraties nog steeds dodelijk zijn. Het model vergelijkt de huidige gemiddelde blootstelling in België met de ideële, stofvrije wereld. Dat lukt zelfs niet in de steriele bellen voor beenmergtransplantatie patiënten. Het geldt zeker niet voor de lucht boven de oceanen. Daar zit veel zout in de lucht, en stof is stof, toch volgens de deskundigen. In het rapport wordt als “sensitiviteitsanalyse” ook een meer realistische vergelijking gepresenteerd: resultaten van het strengst mogelijke beleid tegen 2030. Dan wordt de veronderstelde gezondheidsschade onmiddellijk drie maal kleiner. Dat betekent dat twee derde van de totale gezondheidsschade uit de officiële persmededeling wordt veroorzaakt door zeer lage blootstellingen. Er is geen enkel bewijs dat die schadelijk zijn, al was het maar bij gebrek aan enige bevolking levend in stofvrije toestand.

Een stiekeme aardigheid van DALY modellen is dat ze het eeuwige leven verwachten. Je kan eeuwigdurend verloren levensjaren “redden”, ook bij vijfhonderdjarigen.  In onze moderne wereld worden nog maar weinig levensjaren verloren op jongere leeftijd. Zowat twee derden van het lange termijn effect van de huidige concentraties van fijn stof worden bereikt bij hoogbejaarden. Kan zijn, maar daarover zijn evenmin gegevens (de oversterfte bij bejaarden door acute en ernstige vervuiling is een korte termijneffect). “Lange termijn” veronderstelt een cumulerend effect over tijd. Nog een aardigheidje van DALY modellen is dat ze geen tijd kennen, enkel leeftijd. Enzovoort.

DALY modellen (buiten hun oorspronkelijke habitat van eenvoudige berekeningen, bestemd voor ontwikkelingslanden) produceren stromen cijfers waarvan niemand weet wat ze betekenen, of ze iets betekenen, laat staan welke de betrouwbare resultaten zijn. Als dusdanig beantwoorden ze aan de definitie van pseudowetenschap. Ze berekenen theorieën en hypothesen door in een stamppot van enige feiten en veel aannames, gekruid met bevooroordeelde keuzes door de auteurs. Die hebben er belang bij hebben om problemen zo niet uit te vinden, dan toch te overdrijven. Als je mensen niet kan overtuigen (omdat de cijfers te zwak, te onzeker of te verstrengeld met belangen zijn), moet je ze maar verwarren.

De wetenschapsindustrie

Als je alle gegevens van huidige luchtvervuiling bij elkaar legt, is er meer bewijs voor een (geringe) oversterfte dan voor geen oversterfte. Als je de gegevens van MIRA neemt, je veronderstelt dat de verkozen risicofactorfunctie een factor tien overschat is (wat niet overdreven is), en je houdt rekening houdt met een reële toestand, dan hou je in een bevolking nog steeds een procent over die een drietal jaren korter leeft door combinatie van aanleg met ernstiger luchtvervuiling. Dat procent bevat vermoedelijk een overmaat van bewoners uit lagere klassen, die om diverse redenen gedwongen zijn te leven in een meer vervuilde omgeving. Verwaarloosbaar is dat niet. Het huidige Europese beleid van onderhandelingen met industrie en streven naar technologische innovatie om vervuilende uitstoot verder te beperken kan dus goed worden ondersteund door sceptische berekeningen in het kader van een realistisch voorzorgbeleid.

Het matrakkeren van de burger door onheilsberichten heeft daarentegen een tegenovergesteld effect. De gemiddelde burger gelooft de onophoudelijke stroom angstaanjagende berichten niet meer, of gelooft wat hem past, en gooit de rest op de hoop van angstzaaierij door wetenschappers met een oog op de subsidiekassa. De levensverwachting neemt immers dusdanig toe dat hij alsmaar langer moet gaan werken. De beschikbare gegevens tonen dat niet alleen onze levensverwachting toeneemt, maar ook onze levensverwachting doorgebracht zonder ouderdomsbeperkingen. En met zijn ouders, grootouders of overgrootouders in een woonzorgcentrum, valt dat de burger op. Vroeg of laat zullen populisten zeggen: wie gelooft die wetenschappers nog? De hakbijl in die troep subsidieslurpers.

Sceptische wetenschappers zouden tijdig de hand in eigen boezem moeten steken, en de eigen academische stallen beginnen uitmesten. Als wij het niet doen, zal de politiek het doen, en gaat het kind met het badwater het venster uit.

Fijn stof in De Morgen

Het milieu waar u niet ziek van wordt

Luc Bonneux is arts, doctor in de medische wetenschappen en auteur van het boek “En ze leefden lang en gezond. Hoe gezondheid een industrie werd”. Hij schreef zijn doctoraat over het gebruik van wiskundige modellen in medisch beleid.  Complexe modellen konden niet worden verworpen. De resultaten waren daarom bepaald door de keuzes van de auteurs en hun belangen.

Op dinsdag 7 augustus kon u lezen dat fijn stof de meest schadelijke milieufactor is, wat zou moeten blijken uit een MIRA onderzoek van de Vlaamse milieumaatschappij. Deze resultaten worden opgebouwd in berekeningen met weinig feiten, veel hypothesen en enige verborgen aannames in dienst van de belangen van de onderzoekers.  Het effect is grof overschat, als er al iemand zou weten wat deze berekende ziektelast feitelijk betekent (ik ben daar nooit in geslaagd). De terechte bezorgdheid om het leefmilieu heeft aanleiding gegeven tot een grote wetenschapsindustrie. Deze heeft er belang bij om de zogenaamde milieugevaren voor de mens te overschatten. Feitelijk betekent het buitenmilieu niet veel (meer) voor de menselijke gezondheid.  Bij gebrek aan feiten om politici en kiezers te overtuigen van het nut van meten, onderzoeken en rapporteren worden ondoorzichtige rekenmodellen gebruikt om hen te verwarren.

De onderzoekers gebruiken de DALY methode, of “disability adjusted life years”. Dat is een levensduur doorgebracht in goede gezondheid.  De DALY methode is ontwikkeld door en voor ambtenaren van de Wereldgezondheidsorganisatie met een aanvankelijk beperkt gezondheidseconomisch doel. Ze genoot echter gauw een toenemende populariteit omdat ze grote aantallen resultaten oplevert in de afwezigheid van enig gegeven. Als je een levensduur in goede gezondheid via ziekten zou willen berekenen, heb je een onvoorstelbare vracht aan gegevens nodig: het voorkomen van een aantal stadia van alle veel voorkomende ziekten, een schatting van de ernst van deze ziekten naar stadium, de geschatte duur van deze ziekten en de daarbij horende sterfte, dit alles naar geslacht en naar leeftijd. Vervolgens heb je het effect nodig van milieufactoren, in een aantal klassen, dit naar al deze parameters. In een eenvoudig DALY model met twintig ziekten, drie stadia (mild, matig, ernstig) en drie klassen van blootstelling (idem) aan twaalf milieufactoren heb ik 7 miljoen cellen nodig. Dat is meer dan er Vlamingen zijn. In de praktijk hebben we zelfs geen tienduizendste van de benodigde gegevens: die worden dus uitgevonden. Over al deze milieufactoren woeden wetenschappelijke discussies tussen gelovigen en sceptici. Deze twijfel wordt herleid tot een enkel cijfer in dienst van de auteurs van dit rekenmodel.  Deze Byzantijnse rekenpartijen zijn circulair: de aanname bepaalt het resultaat. Wij van WC-eend raden WC-eend aan. Deze wiskundige kwakzalverij is niet onschuldig: het is de bedoeling om politieke prioriteiten te beïnvloeden.

Fijn stof is nieuwspraak voor luchtvervuiling. Deze nieuwspraak is typisch voor de deskundigencultuur: bij luchtvervuiling kunnen burgers zich wat voorstellen en kunnen ze ook meepraten. Fijn stof is mysterieus, niet direct waarneembaar en angstaanjagend: burgers worden afhankelijk van deskundigen. Luchtvervuiling is sterk afgenomen, de alarmdrempels werden steeds lager. De gezondheidseffecten van luchtvervuiling zijn deksels moeilijk aan te tonen, buiten uitzonderlijke toestanden als zware smog. Mensen leven veel binnen, waar ze relatief beschermd zijn van de buitenlucht. Dat leven in besloten ruimtes heeft gezorgd voor sterke longen: mensen zijn geselecteerd door rokende houtvuurtjes in grotten en hutten. Luchtvervuiling komt voor in sterk veranderlijke cocktails. De aanhangers van de fijn stofhypothese beweren dat de massaparameters van stof (de omvang van de stofdeeltjes) voldoende zijn, maar dat wordt niet ondersteund door dierproeven. Proefdieren worden slechts ziek door zeer hoge doses aan stof. Water is dan ook dodelijk: proefdieren verdrinken. Aanhangers van de fijn stofhypothese laden de verdenking op zich dat ze rijden voor de onderzoekindustrie.  Hoe fijner het stof is, hoe duurder het is om te meten en hoe dodelijker het wordt, althans in de wetenschappelijke boekjes.

Het grootste probleem in het aantonen van gezondheidseffecten door luchtvervuiling is de vergelijkbaarheid van bevolkingen. Mensen die schone lucht inademen, leven vaak in mooie villawijken en moderne steden als onderdeel van de bovenklasse. Mensen die vieze lucht inademen, wonen vaak in vervuilde binnensteden en verouderde industriegebieden als onderdeel van de onderklasse. Het is een mythe dat we daarvoor statistisch kunnen corrigeren: het tegendeel is zeer vaak aangetoond. De meeste fijn stofstudies zijn Amerikaans, waar dit verschil tussen bovenklasse en onderklasse nog veel groter is. Bovendien liggen de vervuilde gebieden vaak in de “roestbelt”, de oude staalindustrie (stof van metalen is bekend schadelijk). Overzichten van deze studies tonen forse interactie tussen effecten van vervuiling en van opleiding: hoe lager de opleiding, hoe groter het effect van vervuilde lucht. Bij hoge opleidingen is er geen effect meer.  Kleine effecten in weinig vergelijkbare bevolkingen mogen niet oorzakelijk worden geïnterpreteerd: je moet ruimte laten voor de concurrerende hypothesen.  

De concurrerende hypothese is sociale achterstand. Vergelijk een blanke Amerikaan levend in een airconditioned villa in de buitenwijken met een zwarte in een beschimmeld krot in een binnensteeds ghetto. Wat onze gezonde levensduur beïnvloedt zijn leefomstandigheden: de lucht die we buiten inademen vormt daar slechts een fractie van. Schone lucht is beter dan vieze lucht. Maar voor de gezondheid betekent luchtvervuiling weinig. Kinderen die hun school niet afmaken, bijvoorbeeld, vallen in vicieuze cirkels van slechte jobs, lage inkomens, hoge werkeloosheid, vervallende huurwoningen, later lage pensioentjes en hoge kansen op dementie. Dat veroorzaakt een slechtere gezondheid dan een leven lang roken – en je kan er niet mee stoppen. Over de grote aantallen schoolverlaters zonder diploma in Vlaanderen zou ik meer mijn slaap laten, al was het maar uit egoïsme. De Verenigde Staten tonen welsprekend dat een grote en maatschappelijk zwakke onderklasse  een gevaarlijke en ongezonde samenleving veroorzaakt.

We hebben lucht en water flink opgeschoond. Het moet nog beter. Maar het doel heiligt niet de middelen: de bangmakerij moet ophouden. Zo gauw het woord “gezondheid” valt, begin ik me al te schamen over mijn vak. Er wordt verdraaid en gespind, om de burger te overtuigen van het tegendeel van wat de blik op de eenvoudigste gegevens leert. We leven langer en gezonder dan ooit, steeds verder voorbij onze natuurlijke levensverwachting. Helaas verhindert dat nooit dat we oud worden en dood gaan. Deze angst is de mest waarop een steeds minder scrupuleuze gezondheidindustrie gedijt. Om hun onderzoeksmolentjes te blijven draaien, blijft die de bange, blanke burger bestoken met onheilspellende berichten en loze beloften over gezondheid.

Epidemiologie ontdekt: in bed liggen is gevaarlijk

Na de talrijke bevindingen over het nut van joggen (of "lichamelijke activiteit") in het verlengen van de levensverwachting, moet ik toch op de gevaren wijzen van in bed liggen. Veel mensen die in bed liggen zijn ziek of beperkt, bovendien treden de meeste sterfgevallen op in bed. Er treden bijvoorbeeld veel minder sterfgevallen op aan de toog.  Het wordt dus tijd dat er campagnes worden gevoerd tegen het in bed liggen.

(Dit is uiteraard een satire. Als u een epidemiologisch artikel leest met één of andere bevinding, moet u steeds terugdenken aan de gerandomiseerde trial als gouden standaard, en of de studie deze standaard benadert. Mensen die regelmatig sport beoefenen zijn bijvoorbeeld zelden ziek. Het idee dat je daarvoor statistisch kan controleren is statistische overmoed. Er zijn heel veel dingen die we niet weten of slecht meten.)

Meer over de paradoxen en dilemmas van euthanasie bij dementie

Dementie: paradoxen en een duivels dilemma

Luc Bonneux

De Wereldgezondheidsorganisatie waarschuwde dat het aantal demente patiënten zal verdubbelen. Dat is onvermijdbaar. Daarbij werd er ook opgeroepen tot vroegtijdiger diagnose van dementie. Dat is laakbaar. Er is geen bewijs dat patiënten daar beter van worden: er is geen echte behandeling beschikbaar. Het is één van de vele dubieuze adviezen die ontstaan door belangen van deskundigen die niet die van de patiënten zijn.

Dementie is een paradoxaal succes.  Hoe meer succes we hebben in het uitstellen van de dood, hoe meer demente mensen er komen.  De belangrijkste reden voor de toenemende aantallen demente mensen in Europa is het verouderen van de naoorlogse geboortegolf. In 2021 bereikt die de leeftijd van 75 jaar, wanneer dementiecijfers snel zullen beginnen oplopen. De tweede reden is dat meer mensen dan vroeger die 75 jaar bereiken. Tegenwoordig is dat bijna drie kwart, in (zwart-) Afrika zou het een kwart zijn. Een derde reden is dat bejaarden veel langer leven. Een 75 jarige Belg mag nu meer dan twaalf jaar levensverwachting tegemoet zien. In Afrika is dat zes jaar. En tot slot leven demente bejaarden langer. Vroeger legden hun kinderen hen liefdevol te bed: een zekere manier om een demente bejaarde te doden. Ofwel vielen ze en braken ze hun heup, wat bejaarden tot en met de jaren 1960 zelden overleefden.

De grens tussen dementie en normale ouderdomsaftakeling is dun. De ziekte van Alzheimer was een vrij zeldzame ziekte: dementie voor de leeftijd van 65 jaar. Aloïs Alzheimer had ongetwijfeld ook ontdekt dat na die leeftijd veel meer mensen dement werden, maar dat was normaal en heette seniliteit. De moderne benaming van seniliteit als de ziekte van Alzheimer lijkt eerder geboren uit de menselijke nood om ouderdomsaftakeling te ontkennen. Er zijn niet veel minder soorten ouderdomsdementie dan er bejaarde demente patiënten zijn.

Onze levensverwachting is biologisch bepaald door onze nuttige levensduur. Dat is zowat 75 jaar: in de menselijke soort zijn ouders en grootouders belangrijk. Langer leven bracht niet op, en daar zijn we niet voor gemaakt. Veroudering is daarom niet genetisch geprogrammeerd: het is geen kenmerk van genen, maar van onze genetische erfenis als homo sapiens. Genetisch onderzoek naar ouderdomsdementie heeft daarom nauwelijks wat opgeleverd: dit was (en is) een najagen van (dure) illusies. Twintig jaar geleden hebben we een gen geïdentificeerd dat een zeer krachtige oorzaak van dementie bleek: het apo e4 gen. Dat gen was frequent, en verhoogde het risico op dementie met een factor drie tot vier. Dat heeft ons niet veel wijzer gemaakt en had geen gevolg voor diagnose of therapie. Dementie is een aandoening die grote aantallen mensen treft in welvarende landen: de vraag is gigantisch. De grote investeringen van de farmaceutische industrie hebben enkel medicijnen opgeleverd die slechts iets beter zijn dan niets. Deze medicijnen, het opjagen van wat nog rest aan hersenencellen, werken volgens het principe van het opzwepen van een dood paard. Daar valt nooit veel van te verwachten.

Een kind kan beredeneren dat het vroegtijdig opsporen van een onbehandelbare aandoening niet nuttig kan zijn. Het is erger: dementie is een erg wisselvallige aandoening met onvoorspelbaar beloop. Van alle vier mensen met tekenen van minimale dementie, gaat er slechts één door naar echte dementie. De andere drie worden tijdig weggehaald door Magere Hein. Vroegtijdige diagnose betekent daarom dat veel mensen het leven wordt vergald met het schrikbeeld van een vreselijke aandoening, waarbij hen niets te bieden valt.

Euthanasie lijkt de meest logische oplossing voor het stopzetten van een dement leven. Om Descartes te parafraseren: “Ik denk niet, dus ik ben niet”. U kan deze wens tot euthanasie wel vastleggen in een wilsbeschikking, maar als u dement bent, bent u dat vergeten. Als u dan een dokter ziet naderen met een spuit waarvan u voelt dat er iets definitiefs in zit, gaat u verzet plegen. Euthanasie wordt dan met enig geweld doodspuiten. Daar zijn artsen – gelukkig maar - niet voor opgeleid. Er ontstaat een duivels dilemma: ofwel pleegt u tijdig euthanasie zoals Hugo Claus, met opgeven van een onbekende periode waar u het nog redelijk kan beredderen. Ofwel wacht u zo lang mogelijk, maar dan slaat de val onverwacht dicht. En dan zit u meedogenloos vast – en met u uw geliefden. U bent dan lang vergeten hoe graag u hen ziet, maar zij niet.

Dementie is het gevolg van ons succes om lijf en leden langer in leven te houden dan ons brein. De enige echte oplossing lijkt in het vertragen van veroudering. Maar dat blijft science fiction. Er zal bovendien altijd moeten worden gestorven: op het einde van het leven, draagt iedere oplossing haar falen in zich. Als maatschappij moeten we opletten niet in de illusie van de eeuwige jeugd te trappen.  Het is wijzer te aanvaarden dat ons bewuste leven eindig is, dan de vele ziekten die ons belagen op het einde van het bestaan te vlug af te willen zijn. De dood verschijnt toch steeds op de afspraak.

Euthanasie en dementie: een duivels dilemma

Duivels dilemma

Luc Bonneux

De leermeester van mijn leermeester arriveerde als jonge arts in 1936 in Rwanda, en werd er lijfarts en vertrouweling van de oude Mwami, de Tutsi koning. Hij was toen al afgezet, omdat hij zich niet wilde bekeren tot het christendom.  Tutsi en blanke overwinnaars kwamen nochtans goed overeen. De Tutsi zijn een herdersvolk: kundig als krijger maar ook kundig als bestuurder. De Mwami vond dat de Belgen hem hadden veroordeeld tot een eerloze dood. Als hij de zware boog van de Tutsikrijgers niet langer kon spannen, werd hij ritueel gedood door zijn oudste zoon. De vader gaat in de schoot van zijn zoon liggen, die hem wurgt. Er is geen hogere eer denkbaar. Koning was van oudsher een riskant beroep met lage overlevingskans. De Mwami die een hoge leeftijd bereikte, had het lot en zijn vijanden afgehouden. Slechts het eigen bloed had zijn leven kunnen nemen.

Er zijn twee redenen om te sterven: pech en ouderdom. Wie vroeger genoeg geluk had, werd oud. In sterftetafels van vroeger, toen ook in Europa de levensverwachting kleiner was dan veertig, jaar zijn er twee pieken van hoge sterfte: tijdens de jonge kinderjaren en als zeventiger. 75 jaar is zowat onze natuurlijke vervaldatum, een leeftijd die ook vroeger werd bereikt voor wie meeval had. Dat betekent dat harde beslissingen rond het levenseinde van alle tijden zijn. Hierover ondervraagd, vertellen Pygmeeën dat dat hun grootste angst is: zo oud worden dat ze niet meer mee kunnen. Seminomaden kunnen zich geen kwetsbare ouderen in verpleeghuizen permitteren.  Wie geluk had en dus oud werd, moest daar een oplossing voor vinden. Bij de Pygmeeën verlaat de bejaarde de groep, een zekere dood in het woud tegemoet.  Het is vermoedelijk het normale levenseinde van wie vroeger gespaard bleef door het lot. In dat licht, is het einde van een Tutsi heerser in de handen van zijn zoon nobel.  

Die sterftepiek op hogere leeftij is een flinke tien jaren opgeschoven, tot dicht bij de negentig jaar. We leven voorbij de vervaldatum van ons kwetsbare brein.  We verliezen zeggenschap over onszelf, worden ontluisterde poppen in de handen van anderen overgeleverd aan een grillige en meedogenloze aftakeling. We doen heus ons beste best om het demente mensen nog naar de zin te maken.  Maar vraag aan verpleeghuisartsen of ze, hoogbejaard en met een falend brein, willen worden opgenomen in de eigen psychogeriatrie.  Wie heeft er zeggenschap over mij als ik dement ben? Wie ik ben geweest is een vergeten verleden. Maar heeft een ander meer zeggenschap dan wie ik was? In een gedachtenexperiment uit de humanistische ethiek word ik één dag hersteld tot wie ik ben geweest en geconfronteerd met wie ik ben geworden. De beslissing die ik dan neem, is de ethisch juiste. Ook als ik die de dag erna weer ben vergeten. Want ook met een falend brein blijft het mijn levensloop en mijn levenslot. Ik weet het niet heel zeker.  Maar ik denk dat als we een dergelijk magisch experiment van kortdurende heropstanding zouden kunnen uitvoeren, het rustig zou worden in onze psychogeriatrie. De personeelstekorten zouden al even magisch worden opgeheven.

Het is duivels. Het wel doden van iemand die dat niet wil omdat hij vergeten is dat hij dit wil, is moord. Het niet doden van iemand die dat wel wil maar zelf niet kan, is ethisch even verwerpelijk. Het uit het leven stappen terwijl je nog zelf kan beslissen, is zonde: je laat de laatste spranken van dit wonderlijke leven staan.  Die uitstap uitstellen is levensgevaarlijk, want aftakeling is grillig en onvoorspelbaar. De val slaat dicht voor je het weet.  Sta mij dus toe de trotse dood van een oude krijger door de hand van zijn kinderen te benijden. De Mwami had gelijk: er is geen waardiger einde denkbaar.

Liegen en blijven liegen: de borstkankerscreening soap

Het stond er weer in de Standaard (7 maart, ). Een borstkankerspecialist vertelde weer de gebruikelijke leugens over borstkankerscreening, opnieuw en opnieuw en opnieuw en opnieuw en opnieuw. Kennen deze mensen hun vak niet? Kennen ze de literatuur niet? Of willen ze ze niet kennen?

1- Er komt zoveel borstkanker voor, omdat er zoveel naar wordt gezocht: kankerscreening vindt veel borstkanker die nooit had moeten worden gevonden, omdat de vrouw gedurende haar leven het nooit zou hebben geweten. Invoering van screening veroorzaakt steeds een ware epidemie van kankerdiagnosen. Jaarlijks krijgen 2000 vrouwen een overbodige diagnose aangesmeerd.

2- Uiteraard hebben mensen met een door screening ontdekte kanker een zeer goede prognose: 1 op 5 tot zelfs op 1 op 3 gezwellen gedragen zich helemaal niet kwaadaardig. Daarnaast worden de kwaadaardige gemist.

3- Het is niet zo dat vervroegde opsporing de prognose verbetert. Dat weten we niet. Onderzoek is daarover onzeker. Het bewijs is matig (als we mild zijn), het effect klein. Hoe beter het onderzoek, hoe kleiner het effect op de borstkankersterfte was. In moderne tijden is er mogelijk helemaal geen effect meer, door de verbeterde behandeling.
4- Wie hierover referenties wil, kan ze krijgen, bij het dozijn. Ieder medisch toptijdschrift schrijft momenteel zeer kritische stukken over borstkankerscreening.

Wat u moet weten over kanker

In deze eerste maanden staan voornamelijk stukken over kankerscreening. Hieronder volgt een wat langere tekst over kanker.

Kanker: een complex evolutionair proces

Er was eens een cel

Ooit ontmoette een spermacel een eicel, en smolten ze samen. Deze eerste cel heeft de volledige receptuur om tot een volwassen mens uit te groeien, met alle organen, van haarcel tot zenuwcel, van de trilharen in het gehoor tot de staafjes en kegeltjes van het netvlies. Die ene cel zal zich een bijna oneindig aantal keren delen. Van een unieke cel zul je groeien tot een vruchtje, een foetus en een voldragen baby. Je wordt kind, maakt je puberteit af en stopt met groeien. Dan ben je af, en start de veroudering.

Wat je in de spiegel ziet, is een samenwerkende republiek van een ontzaglijk groot aantal cellen, één voor één afkomstig van die ene cel. In deze cellen is een groot aantal genen afgesloten dat de cel niet meer nodig heeft. Een haarcel moet niet kunnen wat een zenuwcel of spiercel kan. Sommige cellen stoppen gewoon met delen, zoals de grijze cellen van je hersenen, maar de meeste blijven delen, om schade te herstellen en de versleten cellen te vervangen. Oorspronkelijk stond ‘gaat en vermenigvuldigt u’ ingeschreven in iedere cel. Wie dat goed beseft, vraagt zich af waarom een meercellig organisme eigenlijk kan bestaan, waarom een mens al niet veel eerder in zijn leven door kanker wordt getroffen. Het is eerder een mirakel dat deze ontelbare potentiële wildgroeiers zo lang zo mooi in de pas blijven lopen.

De spons, een design van zeshonderd miljoen jaar oud, is een van de eerste echte probeersels om een meercellig wezen te vormen. In het genoom van de spons blijken al heel veel sporen van de strijd tegen kanker aanwezig te zijn, die wijzen op een evolutionaire erfenis die toen, zeshonderd miljoen jaar geleden, al meer dan honderd miljoen jaar oud was. Het onderdrukken van rebelse cellen die zich niet meer hielden aan de regels van het samenwerkende organisme – het onderdrukken van kanker, met andere woorden – was de meest noodzakelijke vereiste om een meercellig wezen te kunnen vormen. Cellen moeten in de pas lopen en hun aangeboren aard afzweren om zich bandeloos te vermenigvuldigen. Het complexe meercellige leven zoals we dat kennen is een zeshonderd miljoen jaar oud, maar het is voorafgegaan door een nog langere periode van vallen en opstaan, waarbij primitieve meercellige wezens leerden hoe rebelse cellen tot de orde konden worden geroepen. Het toont de enorme evolutionaire meerwaarde van samenwerking. Het was voordeliger voor de egoïstische genen om te leren samenwerken en in de pas te lopen dan het op eigen houtje te blijven proberen.

Kanker is een volstrekt natuurlijk groeiproces. Nergens anders vind je beter de restanten van onze oude religies dan in de irrationele ideeën van de huidige generaties over kanker. Kanker is geen kwaad dat ons door een duivelse industrie wordt berokkend, het is geen zonde door losbandig hedonisme. De ongemakkelijke waarheid is dat kanker de evolutionaire erfenis van de eeuwig delende cel is, een potentieel dat ons hele leven noodzakelijk blijft om weefsels actief en gezond te houden. De veelcellige samenwerking, zo succesvol voor de zelfzuchtige genen die deze tot stand brachten, vergt dat cellen hun activiteiten coördineren. Cellen moeten zich voortdurend kunnen delen, om jonge cellen te scheppen die oude afgeleefde vervangen of om schade te herstellen. Tegelijkertijd bedreigt wilde groei van rebelse cellen de integriteit van het organisme. Natuurlijke evolutie heeft daarom efficiënte verdedigingssystemen opgebouwd om deze wildgroei tijdig af te vangen, van celmoord tot celzelfmoord.

Kanker ontstaat als deze multipele systemen falen, maar zoals het bij multipele interagerende systemen past, is dit een complex proces. Het is allesbehalve simpel lineair. In het complexe systeem van enerzijds promotie van groei en anderzijds onderdrukking van wildgroei ontstaan er voortdurend en op velerlei plaatsen kankercellen, die zelfmoord plegen of vernietigd worden door de afweer tegen kanker. Terwijl je dit leest, bevinden er zich haarden van kanker in je lijf. Alle mensen hebben bijvoorbeeld schildklierkanker, ook u en ik.

Kanker ontstaat als de balansen tussen de promotie van celgroei en van oncogenese (dat zijn mutaties in de genen die kanker bevorderen), en de onderdrukking van rebelse cellen (tumorsuppressie) worden verstoord. Rebelse cellen kunnen dan ontsnappen aan de controle die de cellen functioneel en op hun plek in het orgaan houdt en vormen cellijnen (afstammelingen van een enkele cel) die kunnen doorgroeien, onafhankelijk van de noden van het organisme. Deze cellijnen zijn niet nuttig meer en gaan andere weefsels binnendringen, verdringen of vernielen.

De verkankerde cellijnen beginnen vervolgens aan een hordeloop over de vele verdedigingen die het organisme opwerpt. Voordien las u al dat bij de spons deze verdedigingssystemen zijn opgebouwd over bijna een miljard jaar evolutie door selectie ten voordele van blijvende samenwerking. De afweer tegen kankervorming is bijzonder gesofisticeerd. De kwaadaardige cellijn die struikelt, valt af en wordt vernietigd. De cellijnen die blijven bestaan, krijgen de kans om meer mutaties te verwerven en agressiever te worden.

Sommige kankers kunnen doden door lokale groei, bijvoorbeeld hersengezwellen. Doorgaans sterven mensen echter door de uitzaaiingen van kanker, elders in hetzelfde orgaan of elders in het lijf. Uitzaaiingen zijn kwaadaardige cellen die op wandel gaan, meegesleurd door de lymfe of het bloed, en die zich elders hebben genesteld en daar zijn beginnen te vermenigvuldigen, ten koste van het gezonde weefsel. Bij een succesvol uitgezaaide kanker –  succesvol vanuit de blik van de rebelse kankercel – beginnen op vele plaatsen nieuwe kankergezwellen te groeien. De kanker die zich uiteindelijk meester maakt van het lichaam en de bezitter ervan op die manier afmaakt, heeft een lange voorgeschiedenis van vele jaren achter de rug. Hij ‘had wat nodig is’ om de mens, eigenaar van dit kwaadaardige gezwel, te pakken. Voor iedere cellijn die succesvol is, wat betekent dat ze je succesvol het graf in krijgt, zijn er echter veel meer cellijnen die het niet hebben gehaald. Dat is typisch voor evolutionaire processen van trial and error.

Op die manier kun je begrijpen dat hoe later je in het kankerproces zit, hoe boosaardiger het gezwel en hoe hoger de kans dat je sterft. Toch mag je de moed nooit laten zakken: het toeval dat je kanker bezorgt, kan die ook weer stilleggen. In Lourdes krijgen mensen met een amputatie of een verloren oog nooit een lidmaat of een nieuw oog. De wonderbaarlijke genezingen in Lourdes betreffen vooral kanker. Dat is een welbekend, zij het zeldzaam fenomeen dat spontane regressie van (terminale) kanker heet. In ieder stadium kan kanker blijkbaar weer verdwijnen. Hoe dodelijker en hoe verder gevorderd, hoe lager deze kans is, maar ze is nooit helemaal nul. Omgekeerd geldt dat hoe vroeger je in het proces zit, hoe kleiner de kans dat het gezwel je kan inmaken. Dat maakt het succes van kankerscreening uit: het merendeel van de tumoren die worden ontdekt ‘hebben niet wat nodig is’ om hun drager uiteindelijk te doden. Kankerscreening is daarom vaak ordinaire kwakzalverij: mensen worden genezen van iets wat ze niet hebben.

Kankerkwakzalverij

Kanker is een langdurige ziekte die je langzaam onderuit haalt. Er zijn grote successen in de behandeling van kinderkanker geboekt, maar in het algemeen bleven de successen bescheiden bij ouderdomskanker. Chemotherapie slaagde er weliswaar vaker in het leven te rekken, de kankersterfte daalt, maar weinig (met uitzondering van de door roken veroorzaakte kankers bij mannen). Dit ondanks onze steeds gezondere levenswijze, het opgeschoonde milieu en betere behandelingen. De kranten staan vol onheilspellende berichten dat er steeds meer kanker voorkomt. Dat klopt, omdat er steeds meer en beter naar wordt gezocht. Wie zoekt, zal namelijk vinden. Uit het verhaaltje van hoe kanker ontstaat (zie p. xxx) moet je onthouden dat iedereen altijd ergens kanker heeft. Alleen zijn die kankers nog niet dodelijk: ze hebben nog niet wat nodig is.

Anderzijds blijft kanker wel veel slachtoffers maken. De behandelingen zijn sterk verbeterd, maar genezing is vaak niet meer mogelijk, zeker als het echte “wolven” betreft, kanker ontdekt door de patiënt zelf en niet actief opgezocht. Vroeg of laat krijgen veel kankerpatiënten van eerlijke artsen te horen dat ze zich aan het einde van de lijn bevinden. Alles wat mogelijk is, werd geprobeerd, maar de kanker heeft de hordeloop gewonnen en is de wedstrijd met het lichaam aan het winnen. Dan is het de beurt aan de oneerlijke artsen, het uitschot van de alternatieve geneeskunde: de kankerkwakzalverij. Deze kwakzalvers zijn ervaren in het uitbuiten van menselijk lijden en de schandalige goedgelovigheid van een te breeddenkende sociale elite. Geneeskunde is geen exacte wetenschap, maar evenmin is het een te onderhandelen goed. Het is mijn grootste ontgoocheling dat de Groene ideologie, wiens basis wetenschap zou moeten zijn, zich steeds weer laat meeslepen door antiwetenschap. Als gieren storten de kankerkwakzalvers zich op zieke en doodsbange mensen om hem nog zo snel mogelijk zo veel mogelijk geld af te zetten met praatjes en leugentherapieën. Nogal wat rechtzinnige chemotherapie is overigens behoorlijk natuurlijk (denk maar taxol, gewonnen uit taxus): veel van onze geneesmiddelen zijn ontwikkeld door planten als onderdeel van hun chemische oorlogswapens.

Genezingen van kanker door alternatieve geneeskunde komen in een aantal smaken.

1. De patiënt had kanker en is dood. Kanker is geen rechttoe, rechtaan ziekte, maar een voortschrijdend proces dat op en neer gaat – een beetje op en meer neer. Als het snel erger wordt, worden mensen wanhopig en gaan ze op zoek naar alternatieve hulp. Als je een hele grote mens tegenkomt, is de kans groot dat de volgende mens die je tegenkomt kleiner is, tenzij je in een basketploeg speelt. Dat statistische fenomeen staat bekend als regressie naar het gemiddelde, en is de beste vriend van alle vormen van geneeskunde, alternatieve zowel als reguliere. De kans dat het wat beter wordt, is statistisch hoog als het een tijd heel slecht is gegaan. Als je kind een hele periode de ene oorontsteking na de andere kreeg, is de kans groot dat het de komende maanden beter gaat. Als je dan naar een homeopaat bent geweest, ligt het aan diens verdunde kletskoek, verkocht met onverdunde zever. Kankerkwakzalvers hebben geen betrouwbare follow-up, als ze al gewoon niet staalhard liegen. Als de kanker weer voortschrijdt, beseffen patiënten of hun familie dat ze bedrogen zijn. Dan keren ze niet terug om nog meer geld neer te tellen voor leugentherapie. Veruit de meeste ‘genezingen’ van de kankerkwakzalverij liggen onder de zoden. Ze hebben niets meer te klagen, dat is waar.

2. De patiënt had kanker en is nog niet dood. Het gaat even wat beter, of de patiënt maakt zich wijs dat het even wat beter gaat, al dan niet geholpen door de leugenpraatjes van de kankerkwakzalver. Hij lijkt op de patiënt uit punt 1, maar hij beseft nog niet dat hij bedrogen is. Hij zal weldra sterven.

3. De patiënt had geen kanker. Een derde en zeer populaire vorm van genezing is wanneer de patiënt geen kanker had. Dit geldt ook in de reguliere geneeskunde voor borstkanker- en nog meer voor prostaatkankerscreening. De kleine gezwellen, opgespoord door mammografie of PSA (Prostaat Specifiek Antigeen)-testen, hebben een onbekende prognose – vele hebben nog niet wat nodig is om een fatale tumor te worden. De kwakzalverij beschikt bovendien over excentrieke methoden van diagnose, die kanker kunnen vaststellen die er niet is. Kanker die er niet is, is gemakkelijk te genezen.

4. De patiënt had kanker en is genezen, door puur toeval. De vierde vorm is echte genezing, die anders ook spontaan was opgetreden. Kanker blijft een onvoorspelbaar proces, en dit tot op het bittere einde. Zelfs de dodelijkste kanker laat soms om onbegrepen redenen verstek gaan, en spaart zijn slachtoffer. Artsen overschatten vaak de betrouwbaarheid van gepubliceerde overlevingskansen van kanker, en hebben veel moeite met de probabilistische aard ervan. Als de overleving van longkanker tien procent is, gaat 9 op 10 dood, maar blijft 1 op de 10 leven. Dat is zowat de kans dat je als roker ook longkanker krijgt: zo klein is die kans niet. Waarom zou je patiënt dat goede lot niet trekken? Bovendien zijn overlevingskansen altijd gebaseerd op het verleden. Door betere behandelingen en vroegere diagnose onderschatten deze steeds de werkelijke overleving. Het is zoals de levensverwachting uit vorige hoofdstuk: in werkelijkheid is je ware levenverwachting jaren langer.

Alles in G.O.T.T.’s hand

Er bestaan over geen ziekte zoveel mythen en leugens als over kanker. Het zou een encyclopedie vergen om ze allemaal te beschrijven. De reden waarom je kanker krijgt, heb ik eerder beschreven: omdat je leeft als veelcellig wezen. In je genen, de G., staan lange rijen instructies geschreven die voor- of nadelig kunnen zijn bij het ontwikkelen van kanker. De O. staat voor omgeving. Die levert mutagene druk, door straling (het merendeel onvermijdelijk) of door chemische stoffen (vaak een normaal product van voedselverbranding). Maar de determinerende rol is de T. van toeval, dat bepaalt of de toevallige genetische schade kankerverwekkend is. Dan is er nog de de T. van tijd, waarbij toevallige schade toeneemt en kanker de kans krijgt zich te ontwikkelen.

Om te leven moet je eten. Je krijgt dus kanker van eten. Daar houdt de relatie tussen voeding en kanker op. Na vijftig jaar voedingsonderzoek kunnen we besluiten dat er gezonde en minder gezonde voeding bestaat, maar dat er zelden een rechtstreeks verband bestaat tussen dieet en kanker, en dat de verbanden die bestaan zwak zijn en onbewezen blijven. De ironie wil dat één van de weinige echte harde carcinogenen aflatoxines zijn, toxines van schimmels die je weervond in “biologisch” voedsel, niet behandeld met schimmelwerende producten. De resultaten van vijftig jaar voedingsonderzoek zijn miezerig dun, zo dun dat we het zonder hadden kunnen stellen. Als we dit onderzoek waarderen in gewonnen levensjaren, is die winst erg klein. Goede boter werd vervangen door erg slechte margarine, die dan later gelukkig weer werd vervangen door wat betere margarine. Daar houdt het zowat op.

Toch blijft voedingsonderzoek bloeien; de moderne academische industrie stelt zich maar al te graag in dienst van de voedingsindustrie. Onsuccesvolle onderzoekslijnen worden niet meer afgesloten, maar blijven vegeteren tot aan het einde der tijden. In dienst van het consumentisme ontwikkelt de voedingsindustrie altijd wel een ander wissewasje, dat dan wordt gepromoot door ‘deskundigen’. Voedingssupplementen moeten echter niet worden onderworpen aan rigoureus vergelijkend onderzoek. Aangezien dergelijke wissewasjes dus nooit degelijk worden getest in menselijke bevolkingen is het onbekend of de theoretische voordelen opwegen tegen de praktische nadelen. Als er dan toch eens degelijke testen wordt uitgevoerd, blijkt dat we niet zo vaak regelrecht worden vergiftigd, maar evenmin dat we er beter van worden.

Om te leven moet je ademen. Je krijgt dus kanker van ademen. De relatie tussen vervuilde lucht en kanker is altijd erg moeilijk geweest om aan te tonen. Dat is niet zo vreemd: het inademen van tabaksrook door een brandende sigaret was zo verschrikkelijk kankerverwekkend dat de effecten van luchtvervuiling enkel aan te tonen waren bij individueel onderzoek van nooit-rokers, liefst gehuwd met nooit-rokers en werkend bij nooit-rokers. Het was aartsmoeilijk om doorheen de dichte walmen tabaksrook effecten te meten van andere milieufactoren. Dat neemt niet weg dat in velerlei vormen van vervuiling kankerverwekkende stoffen zijn aan te tonen. Maar anderszins zijn mensenlongen zeer sterk, door natuurlijke evolutie gemaakt om schade te herstellen en te neutraliseren. Wij zijn met grote zekerheid het nageslacht van primitieve mensen die succesvol het vuur hebben overmeesterd – vuur, gehoorzaam aan de mens, leverde een enorme premie op door veiligheid, maar meer nog doordat veel meer eten beschikbaar werd, dat smakelijker, beter verteerbaar en veiliger was na verhitting. Wij zijn zowat de vijftigduizendste opeenvolgende generatie die is blootgesteld aan rook van brandend hout dat nogal wat kankerverwekkende stoffen bevat. Luchtvervuiling veroorzaakt kanker, maar weinig. Longkanker is namelijk een erg zeldzame doodsoorzaak bij niet-rokers. Luchtvervuiling veroorzaakt vermoedelijk de helft van alle longkankers – maar bij niet-rokers is dat maar een percent. Veel van deze vervuiling is bovendien geheel natuurlijk en niet door mensen gemaakt, maar wordt veroorzaakt door radon, een radioactief gas in de grond.

Leven kost tijd, en tijd betekent blootstelling aan toeval. De beide T in G.O.T.T. zijn tijd en toeval. Gedurende de ‘inductieperiode’ van kanker word je blootgesteld aan mutagene aanvallen van fysische (straling) of chemische oorsprong. Tijd betekent in een mensenleven ook leeftijd. Hoe ouder je wordt, hoe minder er wordt geïnvesteerd in herstel, omdat dat niet zo nuttig meer is. Vergelijk het met een oude wagen die zijn diensten heeft geleverd. Als er dan kanker ontstaat, is er een bijzonder lange latentietijd waarbij de kanker strijd levert met de verdediging van het lichaam. Het duurt zowat twintig jaar voor je van roken longkanker kunt krijgen. Als je blijft doorroken, zal dat risico wel levenslang blijven toenemen.

Toeval is dé bepalende factor bij de oorzaken van kanker. In de biostatistiek en epidemiologie vormen gepaarde waarnemingen het sterkste onderzoeksdesign. Vrouwen bezitten een orgaan in tweevoud dat erg gevoelig is voor kanker: hun borsten. De observatie is gepaard: die andere borst heeft dezelfde genen, volgde geen ander dieet en ging nergens anders slapen. De kans dat vrouwen een tweede keer kanker krijgen in de andere borst is dus een maat van het effect van genen en omgeving. De kans dat een vrouw een tweede keer kanker krijgt in de andere borst, is ongeveer dubbel zo groot als dat ze een eerste keer kanker kreeg. Dat maakt ongeveer een extra 10% uit. Met andere woorden, toeval vormt een 90% van de kans dat je borstkanker krijgt. U begrijpt waarom het genomisch onderzoek tot nog toe zo weinig succesvol was. Genen zijn niet erg belangrijk in het ontstaan van kanker, of enige andere veel voorkomende aandoening. De reden is weer Darwin: we hebben hele goede genen geërfd van onze voorouders. De slechte verdwenen in de vuilbak van de geschiedenis.

Om het toch wat ingewikkeld te maken: je moet de oorzaken van kanker zien als een net van samenwerkende factoren, zoals een Beatles song het beste klonk gezongen door de Beatles, met alle Beatles. Genen veroorzaken de voorbeschiktheid, omgeving (in geval van borstkanker late voortplanting en weinig kinderen) verhoogt het risico en toeval maakt het af. Je hebt wel degelijk genen en omgeving nodig, maar toeval is de bepalende factor.

De bekende oorzaken van kanker

Genetisch

De strijd tegen kanker is even oud als het eerste meercellige wezen, vermoedelijk ouder dan een miljard jaar. Deze succesvolle strijd (anders waren er geen meercellige wezens) staat duurzaam gebeiteld in ons DNA. Deze genen kunnen worden getroffen door overerfbare mutaties. De meest bekende voorbeelden zijn de BRCA-genen – het heeft ook even geduurd voor ik ontdekte dat deze indrukwekkende afkorting enkel BReastCAncer betekent. Borstkanker toont overigens een onaardig evolutionair principe: de kans stijgt bijzonder op het einde van de reproductieve leeftijd. Hun borsten worden op dat moment wat minder nuttig, en – volgens de natuur dan toch – de vrouwen ook. De natuur zit prachtig in elkaar, maar het is geen goedaardige dame.

Borstkanker is dus gedeeltelijk genetisch bepaald, en ook in de wand van onze dikke darm, die dag in dag uit zwaar op de proef gesteld, vinden we veel genetische oorzaken van kanker. De som van alle bekende genetische oorzaken van borst- of darmkanker verklaart echter geen 5% van deze kankers. Ernstige genetische aandoeningen zijn per definitie zeldzaam. Zodra mutaties interfereren met onze kans om ons succesvol voort te planten, worden ze onverbiddelijk door de zeis van natuurlijke selectie weggemaaid. De natuur is geen goedaardige dame, maar ze doet wel haar werk. De waarde van genetisch onderzoek in het ontdekken van te voorkomen oorzaken is daarom beperkt.

Leeftijd

Tijd en toeval is leeftijd in een mensenleven: hoe langer je leeft, hoe langer je risico loopt op schadelijke mutaties, en hoe meer tijd deze hebben gekregen om zich te ontwikkelen tot een dodelijk gezwel. Hoe ouder je bent, hoe minder het de natuur kan schelen dat je kanker kreeg, en hoe minder krachtig de bewaking wordt. Kanker is een ouderdomsziekte. Wat overigens niet wil zeggen dat kanker wordt veroorzaakt door veroudering, integendeel. Omdat op erg hoge leeftijd je cellen oud en versleten worden en je hele metabolisme op een trager pitje gaat branden, krijgen verdere mutaties minder kans en gaan kankercellen zich minder snel delen, waardoor we eerder minder dan meer gevoelig worden voor kanker. Op hoge leeftijd is kanker dan ook een minder vaak voorkomende doodsoorzaak. Je beseft dat er bij kinderkanker heel wat anders aan de hand moet zijn – maar hier gooi ik de handdoek in de ring. Er zijn sterke indicaties dat leukemie mede wordt veroorzaakt door een infectieziekte. Leukemie neigt voor te komen in “clusters”, kinderen die met elkaar in verband staan. Het komt meer voor als groepen kinderen uit verschillende streken met elkaar vermengd worden. Dat werd ontdekt omdat kinderen rond nieuwe kernenergiecentrales meer leukemie kregen, terwijl er toch geen aanwijzing was dat er straling ontsnapte. Later bleek dat niet aan de kerncentrale te liggen, maar aan zones waar nieuwe industrieën veel werk verschafte. Dat trok jonge gezinnen uit alle streken aan: het was deze mixing die de oorzaak was. Maar tot nog ontsnappen de werkelijke oorzaken ons, en moeten we heel blij zijn met steeds betere behandeling.

Immunologisch

Je afweer vormt de laatste verdedigingslinie tegen rebelse cellen. Ziekten of medicijnen die je afweer aantasten, vergroten dus ook de kans op kanker. De meest voorkomende redenen zijn hiv-aids, dat de weerstand aantast, transplantpatiënten, waar de weerstand wordt onderdrukt om het getransplanteerde orgaan niet weer af te stoten en… kankerpatiënten, waar agressieve chemotherapie vaak de weerstand heeft aangetast. Chronische immunologische ziekten kunnen ook kanker veroorzaken door de cellen te dwingen zich vaak te delen, waardoor gevaarlijke mutaties meer kans krijgen om zich te verspreiden over meer cellijnen.

Infecties

Chronische infecties kunnen kanker veroorzaken. Chronische ontstekingen dwingen immers cellen om voortdurend te delen, om zo de schade te herstellen. Hepatitis B kan bijvoorbeeld door chronische leverontsteking leverkanker verwekken. Door hepatitis B vervuilde injectiespuiten of prikaccidenten zijn een onderschatte oorzaak van kanker. Helicobacter Pylori is een bacterie die chronische maagontstekingen en maagzweren veroorzaakt. Maagkanker was vroeger, voor longkanker door roken zijn opgang maakte, de belangrijkste doodsoorzaak onder de kankers. Maagkanker doodde meer mensen dan enige andere kanker. Maagkanker is zeldzaam geworden in rijke landen. Dit door sterk verbeterde voeding, maar ook door betere levensomstandigheden; waardoor H pylori niet meer zo vlot spreidt. Ook de overconsumptie van antibiotica speelt een rol: ook al is de behandeling vaak niet specifieke op H Pylory gericht, de bacterie wordt er wel vrij efficiënt door uitgeroeid. Het geknoei met antibiotica heeft dus niet alleen nadelen, maar ook voordelen.

Virussen

Virussen veroorzaken soms kanker. Het werd al langer vermoed, maar het is nog niet zo lang bekend dat ook baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door een wrattenvirus, het humane papillomavirus. HIV, het virus dat AIDS veroorzaakt, veroorzaakt ook bepaalde vormen van kanker. Er zijn nog heel wat meer virussen, sommige bekend en sommige onbekend, die kanker kunnen veroorzaken. Kinderleukemie is al genoemd als een vorm van kanker waar er vele aanwijzingen zijn voor een besmettelijke oorzaak.

Parasieten

Ook parasieten kunnen kanker veroorzaken, doordat ze chronische ontstekingen veroorzaken. Schistosomiasis (ook Bilharziose genaamd) veroorzaakt zo blaas- of darmkanker. Malaria veroorzaakt een bepaalde vorm van kanker door samen te werken met een virus, het Ebstein-Barr virus. Een aan besmetting verwante oorzaak zijn schimmels. Wereldwijd zijn schimmels een grote oorzaak van leverkanker. In moderne landen is leverkanker echter een zeldzame ziekte, door veel betere bewaringsmethoden.

Ioniserende straling

Ioniserende straling betekent dat de straling voldoende energie heeft om DNA te beschadigen. Beschadigd DNA betekent mogelijkheid tot mutaties, en dus verstoring van de delicate balansen die kankercellen in toom houden. De korte, energierijke straling van zonlicht (ultraviolet), bezit voldoende energie om DNA te beschadigen en dus kanker te veroorzaken. Er zijn daarbij twee grote vormen van kanker. De bekendste vorm zijn melanomen, een kwaadaardige en potentieel dodelijke kanker. De relatie tussen zonlicht en melanomen is complex: de echte reden is vermoedelijk herhaaldelijk verbranden op jongere leeftijd. De overige vormen van huidkanker worden nogal eens verzameld onder de hoofding ‘niet-melanome huidkanker’. Die is zelden fataal. Hier is de relatie met zonlicht wel eenvoudig: hoe langer en hoe meer zon, hoe meer kans op kanker. Om het helemaal ingewikkeld te maken, lijkt zonlicht echter ook te beschermen tegen velerlei vormen van veel voorkomende ouderdomskanker. Moderne epidemiologen vermoeden daarom dat zonlicht meer kanker voorkomt dan veroorzaakt. Gezondheid is nooit eenvoudig rechtlijnig.

Een grote oorzaak van straling in België zijn slordige dokters. De grootste pest van de Belgische zorg is ongetwijfeld overdiagnose, wat leidt tot veel te veel radiografieën en CT-scans. Verder is er heel wat natuurlijke straling in het milieu, deels uit gebouwen en deels uit de kosmos. Een belangrijke oorzaak, zeker in Wallonië, is radon, een afbraakproduct van uranium. Uranium komt overal voor in de bodem, dus ook Radon, een radioactief gas dat mutaties en kanker kan veroorzaken. In de modder van Vlaanderen en Nederland is er heel weinig radon, maar de Oostkantons en het noorden van de provincie Luxemburg kent vrij hoge niveaus van natuurlijk radon.  Radon veroorzaakt in België ongeveer 700 doden door longkanker per jaar – alle in Wallonië. Bij rokers is het risico 25 maal hoger, door de interactie van de carcinogenen in tabak met het radon. Op de achterkant van een postzegel uitgerekend, zou ik een 70 doden door longkanker verwachten indien er niemand zou roken.  Bij 400 niet rokers, blootgesteld aan de hoogste doses radon in België, verwacht je één extra geval van longkanker.

Asbest

Asbest is de meest beruchte oorzaak van kanker door blootstelling tijdens de arbeid. Asbest is een belangrijke oorzaak van longkanker en de anders erg zeldzame kanker van het longvlies. De stof heeft terecht een heel slechte reputatie, omdat er al heel lang werd vermoed dat het kanker kon veroorzaken, al sinds de Eerste Wereldoorlog. De Duitse volksgezondheid onder de nazi’s was de eerste die strenge maatregelen nam tegen asbestblootstelling van Ariërs. Die moesten worden vervangen door slavenrassen. Het meest akelige aan de geschiedenis van nazi-Duitsland is dit scherpe contrast – dat een cultuur die op vele gebieden zo ver vooruitliep op de rest van de wereld, moreel zo ontspoorde. Asbest was (en is vermoedelijk) echter de beste brandwerende vezel, en vooral in oorlogstijden was dat een bijzonder nuttige karakteristiek. Na de oorlog was het wachten op staalharde epidemiologische bewijzen, maar dat duurde lang, wegens de lange duurtijd tussen blootstelling en het opduiken van kanker. Als er vroeger was ingegrepen, hadden enkel in de Europese Unie al meer dan vijftigduizend asbestslachtoffers kunnen worden voorkomen. Het is geen geschiedenis om erg trots op te zijn, maar wel een waaruit we kunnen leren.

Levenswijzen

De beruchtste kankerverwekkende levenswijze is uiteraard roken. Je kunt gemakkelijk een heel dik boek schrijven over alle vormen van kanker die worden veroorzaakt door roken – en die boeken zijn ook al geschreven. Laat me volstaan met samen te vatten dat 60% van alle kankersterfte bij rokers te vermijden was door niet te roken. Als we ervan uitgaan dat een derde van de totale bevolking rookt, is ongeveer 20% van de huidige kankersterfte te voorkomen door niet te roken. Ik zou geen goed arts zijn als ik daar niet kortademig van word.

In de vorige hoofdstukken heb ik het gehad over passief roken. We vinden afbraakproducten van nicotine in het bloed van niet-rokers, en als we dat doorrekenen, is passief roken verantwoordelijk voor zowat 0,5% van de kankersterfte bij niet-rokers. Gezien de kleine aantallen is dat niet met grote zekerheid aan te tonen, maar epidemiologisch onderzoek bevestigt deze cijfers. Je kunt daar al dan niet wakker van liggen, maar het zijn in elk geval mensen die de keuze hebben gemaakt niet te roken, niettemin werden gedwongen de viezigheid van rokers in te ademen en daaraan zijn overleden.

Zwaarlijvigheid, een nu algemeen aanvaarde oorzaak van kanker, werkt vermoedelijk langs hormonale weg, waar de vetcellen oestrogene (vrouwelijke) hormonen stapelen. Hormonen, vooral die belangrijk voor de voortplanting bij de vrouw, zijn een belangrijke oorzaak van kanker. Borstkanker, een echte gesel, wordt mede veroorzaakt door een jonge leeftijd bij de eerste regels (menarche), een late leeftijd bij de menopauze, een hoge leeftijd bij het eerste kind en een gering aantal kinderen. Dit veroorzaakt een toegenomen blootstelling aan oestrogene hormonen gedurende de verlengde vruchtbare periode. Bij natuurvolkeren treedt de menarche op tussen de zestien en achttien jaar, en treedt de menopauze in voor de 45 jaar. Tussendoor heeft een vrouw zes tot acht zwangerschappen, en geeft ze een twaalftal jaar de borst. Onder die condities komt geen borstkanker voor. Borstkanker is de grote uitzondering bij de kankers, want komt meer voor bij rijke, hooggeschoolde, grote vrouwen. Hormoonvervangende pillen, genomen om de vervelende symptomen van de menopauze te bestrijden, vormen uiteraard ook een oorzaak van kanker.

Tot slot vermeld ik alcohol. Ook alcohol veroorzaakt kanker door het veroorzaken van chronische ontstekingen, in de lever (leverkanker) en de slokdarm – slokdarmkanker wordt dan mede veroorzaakt door roken.

In 2005 verscheen een uitgebreide samenvatting van bekende en te voorkomen oorzaken van kanker in de Lancet (Danaei 2005, zie literatuur).  Niet alle aannames in het model zijn even solide en niet alle bekende oorzaken van kanker zijn meegenomen, maar ze tonen toch de grote verhoudingen (zie tabel). In Europa zijn 37% van alle kankers te voorkomen, in de lage en midden inkomenslanden 34%. Het verschil zit in roken, in de lage inkomenslanden sterven er redelijk wat mensen door binnenhuis luchtvervuiling door houtvuur of andere vaste brandstoffen. Omdat oorzaken soms samenlopen (wie dik is, doet weinig aan beweging), is de som van de oorzaken meer dan 37%. De belangrijkste omissie is kanker door beroepsblootstelling. Deze wordt geschat op een 4% bij mannen en 1% bij vrouwen. 75% daarvan is te wijten aan asbest (longkanker en kanker van het longvlies), een 10% aan blaaskanker (kleurstoffen, andere chemische producten). De meeste van deze kankers is niet meer te voorkomen, want de blootstelling ligt in het verleden. De arbeidsplek is dramatisch opgeschoond: te verwachten kanker door de huidige arbeidsblootstelling zou onder de 1% moeten dalen.

Oorzaken	Rijke landen	Arme en midden-inkomen landen	evidence
Roken	29%	18%	sterk
Alcohol1	4%	5%	overdreven
dieet arm aan fruit en groenten1	3%	6%	matig
Obesitas1	3%	1%	sterk
Gebrek aan beweging1	2%	2%	twijfelachtig
luchtvervuiling buiten	1%	1%	sterk
onveilige seks	1%	4%	sterk
besmette injecties	0.5%	2%	sterk
binnenhuis luchtvervuiling	0%	0.5%	sterk
Totaal2,3	37%	34%

Bron: Danaei (2005)

¹ Deze oorzaken zijn moeilijk te scheiden. Alcohol is zeker een oorzaak van kanker, maar de schattingen van Danaei en anderen zijn hoger dan elders (Angelsaksische auteurs zijn vaak erg gekant tegen alcohol, beïnvloed door het puritanisme). Samen maken voeding, alcohol, overgewicht en een sedentair bestaan een tiental procent uit, daar is meer consensus over.

² Het totaal is kleiner dan de som wegens overlappende oorzaken.

³ De grootste omissie zijn arbeidsblootstellingen, een 4% bij de mannen en 1% bij de vrouwen in rijke landen. De oorzaken liggen grotendeels in het verleden.

Waar je niet of nauwelijks kanker van krijgt

Het is misschien goed om te vermelden waar je géén of nauwelijks kanker van krijgt. Dat is de lucht die we inademen en het voedsel dat we eten. Niet-rokers hebben een anderhalf percent kans om ooit longkanker te ontwikkelen – misschien is een half percent te wijten aan luchtvervuiling en een half percent aan natuurlijk radon. Als ze samenleven met een roker, mag er misschien nog een half percent bij door passief roken. Een fameuze kwakkel zijn de dioxines, gepromoot door groene kwakzalverij. Dioxines kunnen kanker veroorzaken bij proefdieren, maar niet bij de mens. Enige ongelukkige proefnemingen, het ontploffen van de Seveso-fabriek en het sproeien met agent orange van de Vietnamese wouden en hun bewoners, hebben dat boven redelijke twijfel aangetoond. De vermoedelijke reden zijn onze ijzersterke menselijke longen, gedurende duizenden generaties blootgesteld aan houtvuur, een bron rijk aan dioxines (zie ook p. xxx).

Voeding was ooit een belangrijke bron van kanker, en maagkanker was ooit de kanker die het meeste mensen doodde. Maar maagkanker is aan het verdwijnen. De daling van de sterfte door maagkanker in de bevolking is zonder meer spectaculair. Een van de redenen is ongetwijfeld dat maagzweren veel minder voorkomen, gedeeltelijk door het verdwijnen van zowat alle infectieziekten. Zoals ik voordien beschreef zijn bepaalde bacteriën die kunnen leven in onze heel zure maag, de Helicobacter pylori, een grote oorzaak van maagzweren.

Maar bovenal is onze voeding alsmaar gezonder geworden. Een eerste reden is de uitvinding van de koelkast en diepvriezer. Vroeger waren mensen verplicht om vlees te pekelen of te roken om het lang te kunnen bewaren, en dat zijn beide oorzaken van kanker. Een tweede, verwante reden is de beschikbaarheid van vers fruit en verse groenten, twaalf maanden per jaar. Vroeger waren mensen afhankelijk van het fruit en de groenten van het seizoen, of van bewaard fruit. Bewaarde groenten of fruit worden vaak slachtoffer van schimmels, een bekende oorzaak van kanker. Alle moderne bewaringsmethoden zijn beter dan bederf. Biologisch voedsel kan om landbouwtechnische redenen worden bevorderd, maar wel heel zeker niet om gezondheidsredenen. Theoretisch is het tegendeel waar. Echt biologisch voedsel is levensgevaarlijk. Van een echte biologische aardappel krijg je moordende buikpijn. Je overleeft die niet noodzakelijk: de aardappel is familie van de Nachtschade. Het is helemaal niet in het voordeel van een plant om te worden opgevreten – tenzij onder bepaalde condities. De gemiddelde plant bestrijdt vraat door chemische oorlogsvoering.

Hoeveel kanker kan worden voorkomen?

Ten overvloede: nergens worden zo veel bakerpraatjes verteld als over kanker – sommige afdelingen van de academische industrie die de hoofse titel ‘kankerpreventie’ dragen zijn ware kwakzalversholen die overleven door middel van bedrog. De waarheid is dat in de praktijk heel weinig kankers te voorkomen zijn. Eén grote uitzondering: roken. 60% van alle kankers bij rokers worden veroorzaakt door roken. In theorie zou je ook veel gevallen van borstkanker kunnen voorkomen door te zorgen dat vrouwen weinig eten en jong veel kinderen krijgen. Op het Afrikaanse platteland was er nauweljiks borstkanker. Maar vrouwen en kinderen waren daar bepaald niet gezond. Gezondheid is een gevolg van evenwichten: je krijgt zelden wat gratis.

In België of Nederland zijn ongeveer vijf procent van de kankers bij niet-rokers te voorkomen door een gezond gewicht. Een gevarieerde voeding is gezond, maar of je van een dieet arm aan fruit of groenten ook kanker krijgt, is niet erg zeker. Verder zijn een vijftal procent van alle kankers bij niet-rokers veroorzaakt door te voorkomen infecties: baarmoederhalskanker, maagkanker door Helicobacter pylori, de hepatitisvirussen. Dan worden de cijfers erg klein. Een procent van de kankers is te voorkomen door minder alcohol, maar matig gebruik van alcohol is gezond voor je hart. Een procent wordt veroorzaakt door beroepsblootstellingen bij arbeiders (enige percenten zijn niet meer te voorkomen, omdat ze veroorzaakt werden door vroegere blootstelling aan asbest). Vermoedelijk zijn de helft van alle longkankers veroorzaakt door milieuvervuiling, “biologisch” radon uit de grond en passief roken – maar longkanker bij niet-rokers is een zeldzame ziekte.

De optelsom is behoorlijk miezerig. In een moderne maatschappij krijgt de niet-roker kanker door toeval, en slechts zelden door een zondige levenswijze. In de praktijk kan een 10% van de kankers bij niet-rokers met grote zekerheid worden voorkomen door een gezond gewicht, matig alcoholgebruik, en een gezonde seksualiteit. Een 5% van de kanker bij niet-rokende vrouwen is een onvermijdelijk gevolg van een moderne reproductieve levenswijze. Een gezond milieu kan 1%, hooguit 2% van de kankers voorkomen.

Aan de andere kant is de helft van de kanker bij niet-rokers nooit te voorkomen met de bestaande kennis. Over zo’n 30% van de kankers bestaan veel hypothesen uit vergelijkend onderzoek, maar geen feiten. Deze kankers zijn mogelijk te voorkomen, maar de kennis ontbreekt. Bij niet-rokende mensen die niet zwaarlijvig zijn en een gezonde seksuele levenswijze hebben zijn hooguit enkele percenten kanker te vermijden. De rest is speculatie.

Literatuur

Danaei, G., S. Vander Hoorn, et al. (2005). "Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors." Lancet 366(9499): 1784-93.

Doll, R. and R. Peto (1981). "The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today." J Natl Cancer Inst 66(6): 1191-308.

Goymer, P. (2008). "Natural selection: The evolution of cancer." Nature 454(7208): 1046-8.

Mann, A. (2010). "Sponge genome goes deep." Nature 466(7307): 673.

Merlo, L. M., J. W. Pepper, et al. (2006). "Cancer as an evolutionary and ecological process." Nat Rev Cancer 6(12): 924-35.

Nowell, P. C. (1976). "The clonal evolution of tumor cell populations." Science 194(4260): 23-8.

Peto, J. (2001). "Cancer epidemiology in the last century and the next decade." Nature 411(6835): 390-5.

Peto, R., A. D. Lopez, et al. (1992). "Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics." Lancet 339(8804): 1268-78.

Veys, C. A. (1996). "ABC of work related disorders. Occupational cancers." BMJ 313(7057): 615-9.

Whitlock, G., S. Lewington, et al. (2009). "Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies." Lancet 373(9669): 1083-96.