dinsdag 6 maart 2012

Over borstkankerscreening

Borstkankerscreening: decennia georganiseerd bedrog

In het vorige hoofdstuk bleek dat borstkankerscreening best gevaarlijk kan zijn. Hier geef ik de cijfers en de evidence based-informatie. Of je al dan niet wil meedoen aan een screening voor borstkanker, blijft je eigen keuze. Om een eigen keuze te zijn, moet je die keuze wel kunnen maken op basis van correcte informatie. En die is niet zo makkelijk te vinden… Wetenschappelijk is er geen discussie dat de deelnemende vrouwen worden bedrogen – er is enkel discussie over de omvang van het bedrog.

Sterftedaling door borstkankerscreening?
In Nederland wordt sinds 1990 systematische borstkankerscreening georganiseerd; in Vlaanderen is van een dergelijke systematische screening geen sprake. De Vlaamse ambtenarij wil dit uiteraard wel. Uit internationaal perspectief kan de moderne communautaire strijd beschreven worden als een strijd van de Vlaamse ambtenarij om haar macht uit te breiden: volgens de hoofdwet van de bureaucratie zoekt iedere ambtenaar werk voor twee nieuwe ambtenaren. Splitsen vermenigvuldigt de te bezetten posities. Dat belooft niet veel goeds voor het autonome Vlaanderen, want deze jonge ambtenarij is nog moeizieker en minder bekwaam dan de sterke Nederlandse, die mag terugblikken op een lange traditie.

In Nederland is een grote tegenstelling tussen schijn en wezen: de Nederlander lijkt rebels, maar is erg gezagsgetrouw. Als puntje bij paaltje komt loopt de Nederlander achter de vlag van de overheid, zelfs al weet hij pertinent dat hij voor het lapje wordt gehouden. Right or wrong: my country. Voorbeelden zijn de Mexicaanse griepvaccinatie of, inderdaad, borstkankerscreening. Deze grote stabiliteit verleent de Nederlandse bevolking paradoxaal manisch-depressief gedrag.
Dank zij lange jaren van onderdrukking is de Belg bijna erfelijk wantrouwig tegenover de overheid. Ik schrijf Belg, niet Vlaming: wij delen een gezond cynisme tegen vlaggen. Waar een massa is, gaan we graag de andere kant uit. Wij zijn individualisten: paradoxaal levert dat ons een grotere nuchterheid op dan de Nederlander. In de gezondheidszorg uit dat individualisme zich in een zeer grote onafhankelijkheid van de arts. De Belgische arts bewaakt zijn vrijheid van medisch handelen met meer woestheid dan een vrouwelijke Tyrannosaurus rex haar eieren. In dergelijke omstandigheden kan je echter niet of nauwelijks nationale programma’s goed organiseren, zoals kankerscreening.

Voor de eenvoud zijn alle cijfers teruggerekend naar de cijfers verwacht in de Nederlandse vrouwelijke bevolking van 2006 – voor Vlaanderen kun je ongeveer door drie delen, als er een zeer efficiënte mammografische screening zou kunnen worden georganiseerd. Bij gedesorganiseerde screening zijn de nadelen groter en de voordelen kleiner.
Het duurt ongeveer vijf jaar vooraleer borstkankerscreening enig effect kan hebben: dat is de duur van het beloop van de ziekte bij een aggressieve kleine tumor. In 1989-‘91 vielen er in de leeftijdsgroep 55-79 jaar in Nederland 2240 doden (ongeveer 750 in Vlaanderen). In 2004-2006 waren dat er 25% minder. In de leeftijdsgroep 40-54 daalde de sterfte echter evengoed met 24%. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM), door mij ook het Rijk Instituut voor VolksMisleiding gedoopt, is een Nederlandse overheidsinstelling rijkelijk betaald door de Nederlandse belastingbetaler. Deze instelling slaagt erin om de borstkankersterfte met 30% te doen dalen door screening. Dat is meer dan de totale waargenomen sterftedaling, en meer dan de daling in trials, gebaseerd op de slechtste screeningstrial met de beste resultaten. Het RIVM verzwijgt bovendien dat de daling van de sterfte in de niet-gescreende bevolking van 40-54 identiek was. Als we de gescreende met de niet-gescreende bevolkingen vergelijken, heeft het bevolkingsonderzoek geen enkel effect.
Dat geldt voor alle landen waar borstkankerscreening is ingevoerd: er is geen verschil in daling in borstkankersterfte merkbaar tussen gescreende en niet-gescreende bevolkingen. We moeten daar niet ver voor kijken. Voor de epidemiologie van borstkanker zijn Vlaanderen en Nederland identiek, met een identieke borstkankersterfte. Borstkankerscreening werd in Nederland ingevoerd in de jaren 1990 en bereikte een nationale dekkingsgraad van 80% in 1996. In Vlaanderen gebeurde dat tien jaar later en veel moeizamer. Er werd in 2006 een dekkingsgraad van 60% bereikt. Bij het hoofdstukje over baarmoederhalskankerscreening zal ik je tonen dat in Nederland het goed georganiseerde programma wel degelijk tot heel wat minder sterfte door baarmoederhalskanker heeft geleid dan de gynaecologische chaos in Vlaanderen. Zelfs met het grootste statistische vergrootglas is er in 2006 (laatste data voor Vlaanderen) nog steeds geen spat verschil in borstkankersterfte te vinden tussen Nederland en Vlaanderen. Het prestigieuze en peperdure bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland, gestart in 1990, heeft tot nog toe nergens enige sporen in de borstkankersterfte kunnen achterlaten. Het is daarom goed mogelijk dat borstkankerscreening geen enkel sterfgeval heeft voorkomen. We moeten ook rekening houden met grote verschillen tussen de toestand in een onderzoek en de dagelijkse praktijk. Een onderzoek wordt meestal uitgevoerd door gedreven onderzoekers-artsen, die tot de top van hun vakgebied horen. Hetzelfde kan worden gezegd van de ziekenhuizen waartoe ze behoren. Radiologen worden beschermd door de specifieke onderzoekssituatie. Deelnemers hebben hun toestemming gegeven voor dit onderzoek. Bij intervalkanker, de kwaadaardige vorm van borstkanker die optreedt buiten screening om, beschermt dit de radioloog voor vervolging. Daardoor zijn er (veel) minder vals positieve diagnosen en vermoedelijk ook minder overdiagnose van schijnziekte. Dat beschermt de deelnemer gedeeltelijk tegen de complicaties van overbodige behandelingen. De resultaten in een onderzoek zijn daarom altijd beter dan in de dagelijkse praktijk, soms veel beter.
Hoeveel daalt de sterfte in het uitgevoerde onderzoek? De meta-analyse door het Nordic Cochrane Center lokte woedende reacties van de screeningindustrie uit, maar de United States Preventive Service Task Forces (USPSTF) en de grote Zweedse meta-analyse van Zweedse studies vonden exact dezelfde sterftereductie. Dat is natuurlijk niet zo verwonderlijk, gezien ze dezelfde gegevens gebruikten, maar het illustreert wel sprekend dat het Nordic Cochrane Center de gegevens niet heeft gemanipuleerd. Bij vrouwen van 50 jaar en ouder was de relatieve afname van de sterfte 22%. Dat betekent dat in de hoofdzakelijk Zweedse studiebevolking de sterfte over 14 jaar absoluut afnam met 1,2 per duizend. Je moet 800 vrouwen uitnodigen voor screening en 14 jaar opvolgen om één sterfgeval te voorkomen. We verwachten dan een 210 voorkomen sterfgevallen in de Nederlandse bevolking. Als we rekening houden met de hogere borstkankersterfte in Nederland, worden dat 320 sterfgevallen.[1] Dat is 60% van de waargenomen afname in borstkankersterfte, een behoorlijk optimistische schatting. Als we de cijfers extrapoleren naar Vlaanderen; zou dat jaarlijks een 100 te voorkomen sterfgevallen betekenen. Het RIVM zegt dat screening jaarlijks 700 sterfgevallen voorkomt. Dat is gelogen. De waargenomen sterftedaling ligt een stuk lager, en bovendien daalde die sterfte exact evenveel in de leeftijdsgroepen die niet waren gescreend.
Wat betekent dat voor jou persoonlijk? Het is een spel van kansen. Aan de ene kant kun je het hoge lot winnen: tijdens een screening wordt een kwaadaardige kanker op tijd ontdekt. Dat brengt je achttien jaar langer leven op. Ik geef toe, een aanzienlijk cadeau. Anderzijds is de kans echter veel groter dat je slechte loten trekt: je krijgt dan de diagnose borstkanker te horen en ondergaat onterecht een loodzware behandeling. Waarom onterecht? Omdat je op de lange termijn nooit aan die borstkanker zijn overleden. De behandeling was dus volledig onnodig; de angst, pijn en risico’s tijdens de behandeling krijg je er gratis bij.
We veronderstellen dat 1000 Vlaamse of Nederlandse deelnemers worden gescreend gedurende 25 jaar. 800 vrouwen zullen overleven en 200 zullen overlijden waarvan 15 deelnemende vrouwen aan borstkanker, 4 zullen dankzij de mammografische screening niet overlijden aan borstkanker. Dat betekent een toename van de levensverwachting van de gescreende bevolking van 4 à 5 weken. Als je je baseert op de evidence zoals ze is verzameld door drie onafhankelijke groepen, is dit een correcte inschatting. De screeningindustrie pakt met het dubbele uit: die schattingen zijn niet gebaseerd op de onafhankelijke meta-analysen, maar op de voor hen meest voordelige studie. Zoals voordien vermeld bleef er van deze voordelige studie niets over na verificatie door een onafhankelijke studiegroep. De screeningssceptici, waartoe ik me als belangenloze wetenschapper heel graag reken, zullen er verder op wijzen dat naarmate de trials methodologisch beter waren, de gevonden sterftedaling kleiner was en geheel verdween bij de beste (Canadese) trial. Als je je baseert op vergelijkingen tussen leeftijdsgroepen die niet en die wel gescreend worden of op vergelijkbare landen die wel of niet screenen is er geen effect aantoonbaar. Eerlijke evaluatie van onzekerheid gebiedt te melden dat het mogelijk blijft dat borstkankerscreening geen enkel effect heeft, buiten het veroorzaken van veel schijnziekte (pseudokanker). Daarover zijn we zeker.


Borstkankersterfte naar leeftijdsgroep in Nederland. Er wordt gescreend tussen de 50 en 75 jaar, maar het duurt minstens vijf jaar voor screening enig effect op de sterfte kan uitoefenen (het duurt minstens vijf jaar voor een kleine tumor kan uitgroeien tot een fatale kanker). De borstkankersterfte daalt snel, maar daalt even snel in de leeftijdsgroep (40-55 jaar) die niet gescreend is. De behandeling van borstkanker is sterk verbeterd, het wordt niet betwijfeld dat deze een belangrijk aandeel in deze sterftedaling had.


Toenemende kans op een borstkankerdiagnose
Er is geen discussie meer of er schijnziekte (pseudodiagnose) is, er is enkel discussie over hoe groot de aantallen wel zijn. Het grootste nadeel van iedere vorm van kankerscreening is overbehandeling van in aanleg kleine en goedaardige kankers. Zoals in het vorige hoofdstuk werd uitgelegd, volgt dit uit de natuurlijke geschiedenis van kanker: kanker ontstaat als evolutionair proces van toevallige veranderingen in cellulair DNA met selectie voor agressie. Bij vroegere diagnose is minder selectie opgetreden, en zijn meer kankers goedaardig. De traag groeiende, lang bestaande en goedaardige gezwellen worden sneller gevonden dan de kort bestaande en kwaadaardige. Dat heet vertekening door duurtijd: hoe trager een kanker groeit, hoe groter de kans dat hij gevonden wordt door screening, maar hoe goedaardiger hij is. De snel groeiende kanker is al lang uitgezaaid: bij ontdekken bestaat een borstkanker al uit biljoenen cellen. Na invoering van screening is in acht landen met langlopende gegevens waaronder Nederland het aantal diagnoses gestegen met 50%. Er zouden dus ineens de helft meer mensen kanker krijgen. Een op de drie kankers, gevonden tijdens screening, is eigenlijk schijnziekte, veroorzaakt door overdiagnose.
Als we schijnziekte pragmatisch definiëren als het aantal overtollige gevallen opgespoord voor de leeftijd van 85 jaar, dan kregen in 2004-2006 tussen de 1100 en 2300 Nederlandse vrouwen jaarlijks een pseudodiagnose door screening. De juiste cijfers zijn uiteraard onbekend. Ook zonder georganiseerde screening is er een met de tijd toenemende kans op het vinden van borstkanker omdat meer vrouwen vaker naar de dokter gaan. Dat betekent per voorkomen sterfgeval een toename van 3 tot 7 kankers. Dat komt overeen met schattingen uit trials en uit andere landen. 3 zijn rechtstreeks te wijten aan het bevolkingsprogramma, 4 zouden zijn opgetreden door vroegere diagnose zonder georganiseerd screeningsprogramma.
Tot slot is de vrouw vele jaren belogen door haar op de mouw te spelden dat deelname aan screening de kans op een borstamputatie deed afnemen. In Vlaanderen doen ze dat nog steeds. Je zou het onbegrijpelijk noemen, als het voordien al niet twintig jaar in Nederland gebeurde, tegen alle feiten in. Door toenemende diagnose van schijnziekte nemen de aantallen borstamputaties enkel toe, dus ook de kans op een borstamputatie voor de deelnemende vrouw. Helaas ontbreken toegankelijke gegevens over de juiste omvang van deze toename.


Aantallen gevallen van borstkanker, inclusief in situ kanker, in Nederland, voor en na invoering van borstkankerscreening (gestandaardiseerd naar leeftijd, om het leeftijdseffect weg te halen). De cijfers voor 1989 zijn ziekenhuisgegevens (eerste opname wegens borstkanker), die na 1989 zijn gegevens uit het kankerregister. Borstkankerscreening werd geleidelijk ingevoerd in 1996 voor de 50-70 jarigen en in 1997 uitgebreid tot de 50-75 jarigen. In situ kanker wordt nagenoeg nooit ontdekt buiten screening om, maar wordt meestal behandeld als kanker wegens de onzekere prognose.
Evidence based-informatie
De hierboven gemaakte berekeningen zijn gemaakt op basis van de beschikbare meta-analysen en de sterfte- en incidentiecijfers van Nederland. Omdat bevolkingsonderzoek de voorheen gezonde bevolking onderwerpt aan onderzoek, geldt hier nog meer dan bij patiënten de noodzaak van correcte informatie. De volgende tekst geeft de evidence weer.

- Borstkankerscreening kan de kans dat je overlijdt door borstkanker doen afnemen, ten koste van een meer toegenomen kans op een diagnose van borstkanker en op een borstamputatie. Deze afname is waargenomen in goed georganiseerd onderzoek naar de effecten van kankerscreening. Het is onzeker of deze ook optreedt bij screening in de dagelijkse praktijk. De hierover bestaande gegevens, ook van vergelijkingen tussen België en Nederland suggereren het tegendeel. Het kan niet worden bewezen dat deze afname van borstkankersterfte ook betekent dat de totale sterfte afneemt. Het betreft mogelijk enkel verschuivende doodsoorzaken.
- De beslissing tot deelname aan borstkankerscreening is lastig, omdat schade en baten heel moeilijk zijn te vergelijken. Je hebt een kleine kans op heel grote baten, die je moet afwegen tegen een grotere kans op schade, die kan variëren van een foute diagnose tot een overbodige amputatie van je borst. Of je deelneemt, hangt er vanaf hoe je zelf deze voordelen afweegt tegen de nadelen. Deelname heeft geen directe gevolgen voor anderen. Het verhogen van de deelname omwille van economische doelen is ethisch onverantwoord en strijdig met de wet op de patiëntenrechten. Feitelijk was het enige identificeerbare economische goede doel de bankrekeningen van screeningindustrie en collaborerende universitaire afdelingen.
- Het bestaande onderzoek suggereert dat een uitstekend georganiseerde mammografische screening de borstkankersterfte kan doen dalen met 22% bij vrouwen boven de 50 jaar zonder bekend risico op borstkanker. Screening van vrouwen op jongere leeftijden combineert een kleinere kans op voordelen met een hogere kans op nadelen. Drie groepen onderzoekers kwamen op basis van een onafhankelijke evaluatie van alle beschikbare gerandomiseerde gecontroleerde trials tot een gelijkaardige daling in borstkankersterfte na screening. Andere cijfers berusten op cherry picking: het uitkiezen van de kersen die in de kraam passen, de minst betrouwbare het eerst.
- Als 1000 vrouwen gemiddeld 25 jaar meedoen aan het bevolkingsonderzoek, of 10.000 vrouwen eenmalig een mammografie ondergaan, kan dit vier doden door borstkanker voorkomen. Borstkankerscreening is een loterij met goede en slechte loten. De voor- en nadelen kunnen enkel worden berekend als de kansen op een goed of slecht lot. Vijfentwintig jaar deelname en dertig jaar follow-up is lang, en rekt de beschikbare evidence. De gemiddelde effecten van een eenmalige deelname lijken relevanter.
- Als 1000 vrouwen gemiddeld 25 jaar meedoen aan bevolkingsonderzoek, of 10.000 vrouwen eenmalig een mammografie ondergaan, worden er daarbij tussen de 12 en 27 vrouwen nodeloos behandeld voor borstkanker. Bij vroege opsporing van kanker worden er kleine letsels ontdekt met onzekere prognose. Deze letsels zijn in niets te onderscheiden van echte kanker, en geven aanleiding tot meer behandelingen, borstamputaties, chemotherapie en radiotherapie. 12 zijn rechtstreeks te wijten aan het bevolkingsonderzoek, 15 zouden mogelijk optreden zonder bevolkingsonderzoek.
- Als 1000 vrouwen gemiddeld 25 jaar meedoen aan bevolkingsonderzoek, of 10.000 vrouwen eenmalig een mammografie ondergaan, zullen 125 vrouwen een vals alarm meemaken, wat gepaard gaat met stress en angst. 21 vrouwen zullen een intervalkanker krijgen buiten het onderzoek om: deze zijn erg agressief.  15 vrouwen zullen ondanks deelname sterven aan borstkanker. Een mammografie is een onzekere test. Ze kan geen zekerheid bieden over aan- of afwezigheid van kanker. De 125 vals positieve verwijzingen gelden bij een Nederlands verwijscijfer. In België zijn de cijfers meer in de orde van grootte van 500 (in Vlaanderen) tot 1000 (in Wallonië). De resterende sterfte volgt uit de veronderstelling van een gedaalde sterfte met 22%.

Tot slot

In de kaderteksten en in het figuurtje vindt u de samenvattingen van dit hoofdstuk. De overleving na borstkanker ontdekt tijdens borstkankerscreening is uitstekend. Na 2500 mammografieën treden slechts twee sterfgevallen op in 25 gevallen van kanker ontdekt tijdens deze mammografie. Dat is een overleving van meer dan 90%!  Daar is de screeningindustrie uiteraard zeer trots op. Maar noteer hoe vertekend dit cijfer is. Er vielen twee sterfgevallen buiten de screening om, door intervalkankers. Die werden gemist door screening. Van de 25 kankers opgespoord zouden 7 de vrouw nooit last hebben berokkend.  Dat zijn uiteraard zeer tevreden klanten: ze denken dat ze gered zijn van een vreselijke ziekte, die ze echter niet hadden. In werkelijkheid zal slechts één vrouw van deze 25 het hoge lot trekken. De sterfte daalde met 20%: er waren vijf doden verwacht, er zijn er vier. Dit als we mogelijk bevooroordeeld onderzoek geloven: tot nog toe is er nergens een geloofwaardige daling van de borstkankersterfte opgetreden in de bevolkingsgroepen die worden gescreend, vergeleken met de groepen of landen die niet screenen.

De scepticus Skrabanek schreef al in de jaren 1980 tegen mammografische screening, en demonstreerde dat sceptici het doorgaans bij het rechte eind hebben. Het grootste schandaal van dit intrieste verhaal is de systematische, georganiseerde en gewilde misleiding van onwetende burgers door de ambtenarij en de academische industrie, dit alles betaald door de belastingbetaler. Medische faculteiten hebben burgers en beleid schaamteloos bedrogen. Vrouwen hebben geen flauw benul hebben van de voor- en nadelen van borstkankerscreening. Het is erger: hoe meer ze hebben gezocht naar informatie over borstkankerscreening, hoe meer ze het verkeerd voor hebben. De bedoeling van deze “gezondheidspromotie” is niet te informeren, maar te misleiden. Er zijn voor minder parlementaire onderzoekscommissies opgericht.



<begin kadertekst>

Samenvatting voor- en nadelen van borstkankerscreening
1. Goed onderzoek heeft bevestigd dat mammografie de borstkankersterfte kan doen dalen met relatief 22% bij vrouwen boven de 50 jaar zonder bekend risico op borstkanker. Mammografische screening op jongere leeftijden is af te raden.
2. In de dagelijkse praktijk, in landen waar deze mammografische screening werd uitgevoerd, is er echter geen aantoonbare daling van de borstkankersterfte opgetreden in de gescreende groepen, anders dan in de niet-gescreende.
3. Deelname aan het bevolkingsonderzoek is vrij. De beslissing is lastig omdat de voordelen en nadelen van heel ongelijksoortige soort zijn, en tegen elkaar opwegen. Goede redenen om mee te doen zijn als u een bloedverwant hebt met borstkanker of als u erg bezorgd bent. Een goede reden om niet mee te doen is als u verkiest het leven te nemen zoals het komt.
3. Een daling van 22% betekent dat bij 1000 vrouwen die gemiddeld 25 jaar meedoen aan het bevolkingsonderzoek, of elke 10.000 vrouwen die eenmaal een mammografie ondergaan, 4 doden door borstkanker kunnen worden voorkomen. De levensverwachting in de gescreende bevolking neemt toe met 4 weken.
4. Bij vroege opsporing van kanker worden er kleine, goedaardige gezwellen ontdekt, in niets te onderscheiden van kwaadaardige kanker. Als 1000 vrouwen gemiddeld 25 jaar meedoen aan het bevolkingsonderzoek, of 10.000 vrouwen eenmaal een mammografie ondergaan, worden er tussen de 12 en 27 vrouwen nodeloos behandeld voor borstkanker.
5. Een mammografie is een onzekere test. Van elke 1000 vrouwen die levenslang deelnemen zullen er 125 een vals alarm meemaken. Buiten het onderzoek om zullen 21 op de 1000 vrouwen een intervalkanker krijgen; 15 op de 1000 vrouwen zullen ondanks deelname sterven aan borstkanker.

Literatuur

Baum, M., H. Thornton, et al. (2010). "Breast cancer awareness month. Still awaiting screening facts." Bmj 341: c6152.
Berry, D. A., K. A. Cronin, et al. (2005). "Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer." N Engl J Med 353(17): 1784-92.
Black, W. C. and H. G. Welch (1993). "Advances in diagnostic imaging and overestimations of disease prevalence and the benefits of therapy." N Engl J Med 328(17): 1237-43.
Black, W. C., D. A. Haggstrom, et al. (2002). "All cause mortality in randomized trials of cancer screening." J Natl Cancer Inst 94: 167-73.
Bonneux, L. (2002). "Mammographic screening: no reliable supporting evidence? [letter]." Lancet 360(9334): 720; discussion 720-1.
Bonneux, L. (2002). "Update on effects of screening mammography [letter]." Lancet 360(9329): 337-8; discussion 339-40.
Bonneux, L. (2007). "Kankerscreening: de bijsluiter." Nederlands Tijdschrift tegen de Kwakzalverij(maart): 19-21.
Bonneux, L. (2009). "De voor- en nadelen van borstkankerscreening: tijd voor evidence-based informatie." Ned Tijdschr Geneeskd 153: A887.
Bossuyt, P. M. (2002). "Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: tussen euforie en scepsis." Ned Tijdschr Geneeskd 146(22): 1020-3.
Calman, K. C. (1996). "Cancer: science and society and the communication of risk." Bmj 313(7060): 799-802.
Editorial (2009). "The trouble with screening." Lancet 373(9671): 1223.
Ernst, M. F., A. C. Voogd, et al. (2001). "The introduction of mammographical screening has had little effect on the trend in breast-conserving surgery: a population-based study in Southeast Netherlands." Eur J Cancer 37(18): 2435-40.
Fracheboud, J., H. J. de Koning, et al. (1999). "Interval cancers in the Dutch breast cancer screening programme." Br J Cancer 81(5): 912-7.
Giard, R. W. and L. G. Bonneux (2001). "Borstkankerscreening onvoldoende effectief." Ned Tijdschr Geneeskd 145(46): 2205-8.
Gigerenzer, G., J. Mata, et al. (2009). "Public knowledge of benefits of breast and prostate cancer screening in Europe." J Natl Cancer Inst 101(17): 1216-20.
Godlee, F. (2009). "Less medicine is more." BMJ 338(jun25_1): b2561-.
Gotzsche, P. C. (2004). "On the benefits and harms of screening for breast cancer." Int J Epidemiol 33(1): 56-64; discussion 69-73.
Gotzsche, P. C. and M. Nielsen (2006). "Screening for breast cancer with mammography." Cochrane Database Syst Rev(4): CD001877.
Gotzsche, P. C., O. J. Hartling, et al. (2009). "Breast screening: the facts--or maybe not." BMJ 338: b86.
Halpin, S. F. (2009). "Medico-legal claims against English radiologists: 1995-2006." Br J Radiol.
Humphrey, L. L., M. Helfand, et al. (2002). "Breast Cancer Screening: A Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force." Ann Intern Med 137(5_Part_1): 347-360.
Jorgensen, K. J. and P. C. Gotzsche (2004). "Presentation on websites of possible benefits and harms from screening for breast cancer: cross sectional study." Bmj 328(7432): 148.
Jorgensen, K. J. and P. C. Gotzsche (2006). "Content of invitations for publicly funded screening mammography." BMJ 332(7540): 538-41.
Jorgensen, K. J. and P. C. Gotzsche (2009). "Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends." Bmj 339: b2587.
Jorgensen, K. J., P. H. Zahl, et al. (2010). "Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study." Bmj 340: c1241.
McPherson, K. (2010). "Publicity of NHS breast cancer screening programme is unfair." Bmj 342: d791.
McPherson, K. (2010). "Screening for breast cancer--balancing the debate." BMJ 340: c3106.
Nystrom, L., I. Andersson, et al. (2002). "Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials." Lancet 359(9310): 909-19.
Olsen, O. and P. G. Gotzsche (2001). "Cochrane review on screening for breast cancer with mammography." Lancet 358: 1340-42.
Osterlie, W., M. Solbjor, et al. (2008). "Challenges of informed choice in organised screening." J Med Ethics 34(9): e5.
Skrabanek, P. (1985). "False premises and false promises of breast cancer screening." Lancet 2(8450): 316-20.
Skrabanek, P. (1989). "Mass mammography. The time for reappraisal." Int J Technol Assess Health Care 5(3): 423-30.
Thornton, H. (2002). "Breast screening seems driven by belief rather than evidence." Bmj 324(7338): 677.
Thornton, H. (2003). "Mammographic screening: give us the facts." J R Soc Med 96(8): 409-10.
van Maanen, H. (2002). "Eenzijdige voorlichting voor vrouwen over het bevolkingsonderzoek naar borstkanker maakt geinformeerde en weloverwogen keuze onwaarschijnlijk." Nederl Tijdschr Geneeskd 146: 1026-28.





LLLLKKK®®®®®®®""""""""""""""""""""""""""
"""""¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

Voor en nadelen van borstkankerscreening grafisch voorgesteld (2500 mammografieën)
       1          Borstkanker, gered door screening
L        2          Dood door borstkanker na screening
L        2          Dood door intervalkanker na screening
K        3          Intervalkanker gemist, overlevend
®         3          Overdiagnose van schijnziekte door screening
®         4          Overdiagnose door screening of vroegtijdijge opsporing
¯         15        Kanker, vroeger ontdekt zonder voordeel
"        31        Borstbiopsie wegens vals positieve diagnose (In Vlaanderen 120, vier maal hoger, door meer defensieve geneeskunde)

O         2440    Deelnemers zonder voordeel





[1] De borstkankersterfte in Nederland en Vlaanderen is van de hoogste van de wereld, en is veel lager in Zweden. De redenen zijn onbekend. Traditioneel wordt dat aan de immense zuivelconsumptie in Nederland toegeschreven. In Vlaanderen is deze zuivelconsumptie een stuk lager, maar niet de borstkankersterfte. Een andere verklaring is dat Nederlandse vrouwen de reuzinnen zijn van de wereld zijn: niemand wordt langer. Hoe welvarender een bevolking, hoe meer borstkanker. Borstkanker is daarmee de grootste uitzondering op de regel “arm maakt ziek”. De Zweden horen echter ook bij de grootste mensen ter wereld, en zijn zeker niet minder welvarend.

Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen