dinsdag 6 maart 2012

Het nieuwe (dubieuze) kankerspeeltje: screening op dikke darmkanker

Dikke darmkankerscreening

Een hoofdstuk over kankerscreening zonder dikke darmkankerscreening is lastig. De Europese en nationale ambtenarijen maken zich overal op om alweer de volksgezondheid te redden, in dienst van medische industrie en politiek. Maar evaluatie van de voor- en nadelen van dikke darmkankerscreening is zo mogelijk nog lastiger dan die van de andere vormen van kankerscreeningen. Er bestaat een veelheid aan screeningstechnieken en de deelname in screeningstrials is laag. Dikke darmkankerscreening bevindt zich ergens tussen screening op baarmoederhalskanker en op borstkanker. Baarmoederhalskankerscreening met het uitstrijkje, de PAP-test, zoekt precancereuze letsels, dat zijn afwijkingen die nog net geen kanker zijn. Dat leidt tot gigantisch veel behandeling, maar deze behandeling is niet zo erg. Bovendien werkt het. Baarmoederhalskanker is echter een redelijk zeldzame oorzaak van sterfte. Dikke darmkanker treedt veel vaker op, maar treft oudere vrouwen en mannen. Daardoor worden er minder levensjaren gewonnen. De dikkedarmscreening haalt ook voor een deel precancereuze letsels weg, waardoor kanker ook echt voorkomen wordt. Het onderzoek om dit te doen, de coloscopie (zie verder), is echter niet ongevaarlijk.
Een ding is zeker: het animo bij mijn collega-artsen om anderen te screenen is omgekeerd evenredig met het animo om zichzelf te onderwerpen aan dikke darmkankerscreening. Niet een op de twintig artsen laat zich spontaan screenen. De FOBT (Faecaal Occult Bloed Test) is nochtans vijftig jaar oud, en spotgoedkoop. Het toont treffend het probleem van kankerscreening. Vroege opsporing van kanker, ‘c’est pour vendre, pas pour prendre’. Artsen weten meer, zowel over screening als over gezondheid. Het dikke darmonderzoek dat een positieve bloedtest is vervelend en niet ongevaarlijk, en de baten blijven steeds beperkt in vergelijking met de schade. Rationele onwetendheid is een goed alternatief. U geniet van het leven en neemt het zoals het komt. Geen van ons overleeft immers het leven.

Een screening in stappen
Dikke darmkankerscreening gebeurt (meestal) in stappen. Eerst wordt er bloed opgespoord in de stoelgang, en als dat bloed er is, wordt er naar kanker gezocht. Kanker is fragiel, slecht georganiseerd weefsel dat neigt tot bloeden. Bloed in de stoelgang wordt opgespoord met een ‘FOBT’. FOBT betekent Faecaal Occult Bloed Test – occult betekent dat je het bloed met het blote oog niet opmerkt. De deelnemer neemt daartoe een stukje stoelgang (ook fecesmonster genoemd) gedurende 1 tot 3 opeenvolgende dagen.
Deze FOBT is bijna even oud als ikzelf. Het is nooit een groot succes geweest, zeker niet bij artsen. Bloed in de stoelgang kan namelijk veel oorzaken hebben. Zo kun je bijvoorbeeld beter je tanden niet poetsen en geen rood vlees eten, want dat kan ervoor zorgen dat er bloed in de stoelgang terecht komt. Een ander nadeel aan de FOBT is dat sommige kankers bloeden, andere niet. De FOBT geeft daarom enkel een verhoogd risico aan.
            De feitelijke screening gebeurt nadien, als er bloed in de stoelgang is weergevonden, met een scopie. De scopiërende arts gaat de darm vanbinnen met een kijkbuis onderzoeken. Men kan de FOBT ook overslaan en rechtstreeks screenen met een rectoscopie of sigmoïdoscopie. De dokter steekt een soepele buis van een halve centimeter in je aars waarlangs hij het onderste deel van de darm kan bekijken. Excuseer me de plastische beschrijving, maar de meeste mensen vinden dat geen prettig vooruitzicht. Onderaan de darm, bereikbaar voor de sigmoïdoscoop, ontstaan drie kwart van de kankers. Een kwart mis je dus per definitie. Het onderzoek is echter gemakkelijker, minder onaangenaam en minder gevaarlijk dan een coloscopie.
            Bij een coloscopie manoeuvreert de arts een lange, soepele buigzame buis van anderhalve meter doorheen de hele darm langs je aars. Daartoe moet je darm helemaal schoon zijn, en dat gebeurt door middel van lavementen. De voorbereiding duurt enige dagen. Om iets te zien wordt er lucht gepompt in je darm. Neen, fijn is dat allemaal niet. De dikke darm maakt een paar scherpe bochten en de wand is niet zo dik. Als deze wand ook ziek is, durft de coloscoop er doorheen te schieten. Dat is een perforatie, waarbij enige kilogrammen bacteriën in open contact met je buikholte komen. Dat is even ongezond als het klinkt. De coloscoop kan een stukje wand scheuren, waardoor er een min of meer ernstige bloeding kan ontstaan. Complicaties zijn volgens vele artsen zeldzaam, maar hun woorden zijn weer niet in overeenkomst met hun daden: de gepubliceerde cijfers. Deze cijfers tonen overlijden of ziekenhuisopname wegens ernstige complicaties aan bij 1 op de 400 coloscopieën. Voor een preventief onderzoek is dat sneu. De persoon was gezond en wilde feitelijk enkel worden gerustgesteld: dat is de meest voorkomende motivatie waarom mensen deelnemen aan preventief onderzoek. Door deze preventieve coloscopie wordt deze gezonde persoon een doodzieke en in allerijl geopereerde patiënt met een geperforeerde dikke darm.
Zoals bij baarmoederhalskankerscreening kan de coloscoop ook poliepen vinden voor ze ontaarden. Dat is een voordeel, want daardoor kan de coloscopie ook echt kanker voorkomen. In de praktijk wordt er echter ongeveer evenveel occulte kanker gevonden (schijnziekte: kanker die zonder screening nooit problemen zou hebben gegeven). Maar laat ons blij zijn met kleine zegeningen: in tegenstelling tot kankerscreening met mammografie veroorzaakt darmkankerscreening met FOBT en daarop volgende coloscopie geen epidemie van kanker zoals bij borst- of prostaatkankerscreening.
Screening met de bijna vijftig jaar oude FOBT toonde een daling aan van 15% van de dikke darmkankersterfte in de uitgenodigde bevolking (een op de zes). Er zijn nieuwere testen, maar die leveren nog geen evidence. Ze zijn nog gevoeliger dan de oude FOBT, wat betekent dat ze gepaard gaan met meer vals positieve resultaten en meer coloscopieën.
Deelnemers aan darmkankerscreening zijn geen toevallig staal uit de algemene bevolking. Patiënten met een bekend verhoogd risico op darmkanker (door bijvoorbeeld genetische factoren), met bekende darmkanker of met suggestieve klachten mogen niet meedoen: die moeten klinisch worden opgevolgd (‘surveillance’). Zo ontstaat een scheeftrekking van de resultaten. Deelnemers aan preventief gezondheidsonderzoek zijn bovendien bewuster met hun gezondheid bezig dan weigeraars, en consulteren sneller bij klachten
            De kans op overlijden aan dikke darmkanker in de (Nederlandse) bevolking is ongeveer 1,6% tussen de 55 en 79 jaar (deze cijfers zijn gebaseerd op de sterfte in 2007). In een bevolking gezonde deelnemers zonder hoog risico op darmkanker is dat 1%. Bevolkingsonderzoek kan bij 1000 55-jarigen, gescreend voor twintig jaar, ongeveer anderhalve dode voorkomen. Dat is consistent met de bestaande evidence uit gerandomiseerde trials over dikke darmkanker. Dit alles verlengt de gemiddelde levensverwachting van de deelnemers met tien dagen. Van deze duizend deelnemers zal ongeveer een tiental een complicatie oplopen door een coloscopie, voldoende ernstig om te worden opgenomen.

De triomf van de dikke darmkankerscreening
Zoals bij alle vormen van kankerscreening zijn de baten van dikke darmkankerscreening beperkt. Als je 55 bent en gezond, en er is geen darmkanker in de familie, is de kans dat je aan dikke darmkanker overlijdt binnen de twintig jaar niet groter dan 1%. Een daling van 15% van deze sterfte betekent dus niet zo veel. Tegenover deze kleine lusten staan de lasten van de coloscopie die moet worden toegepast bij positieve FOBT. Dat is een onaangenaam onderzoek, dat in één tot enige gevallen op duizend gepaard gaat met ernstige ongevallen. Coloscopie is bovendien een lastige en tijdrovende techniek, die veel geduld en bekwaamheid vereist. Bij invoering van dikke darmkankerscreening zullen er grote aantallen scopisten moeten worden opgeleid. Of deze blijvend voldoende kwaliteit kunnen garanderen is nog maar de vraag. Veel coloscopieën zullen gebeuren bij gezonde mensen. Omdat er weinig te beleven valt, wordt dat snel een vervelende routine. Die kan de zorgvuldigheid van uitvoering aantasten. 12 jaar medische studies en een zware opleiding om buizen doorheen aarzen in gezonde darmen te duwen: het lijkt me geen aanlokkelijk toekomstperspectief. De Nederlandse maag-, darm en lever (MDL-) artsen, waar er niet teveel van zijn, lijken niet te staan springen om daar hun tijd mee te vullen. Screenende MDL artsen zullen zich moeten beschermen tegen rechtszaken wegens intervalkanker. Intervalkanker is kanker die ontstaat bij mensen die zich laten screenen, maar buiten de screening om. Ook bij dikke darmkankerscreening geldt dat er veel intervalkanker is, niet minder dan bij borstkankerscreening.
Borstkankerscreening is een precedent: ondanks alle propaganda is er nooit enige aanwijzing geweest dat de borstkankersterfte ook echt daalt in gescreende bevolkingen. In Nederland is er geen enkel verschil aantoonbaar tussen de voor borstkanker gescreende bevolking en de niet gescreende jongeren, evenmin is er verschil tussen Nederland en Vlaanderen. De echte motivatie van de meeste mensen om mee te doen aan kankerscreening is de wens om gerust gesteld te worden. De screenende arts mag mensen echter nooit geruststellen, wegens de gesel van de intervalkanker. Bovendien gaf de officiële propaganda de woorden “liegen dat het gedrukt staat” een nieuwe inhoud. Het valt te vrezen dat de consument weer even systematisch voor de gek zal worden gehouden. Coloscopietoestellen zijn duur, coloscopie-artsen nog duurder. Vermoedelijk is dit de hoofdreden waarom artsen zo voor dikke darmkankerscreening zijn, maar enkel wanneer uit te voeren bij de anderen. Zelf doen ze er niet aan mee. Dat is het grote ethische probleem: een techniek wordt met veel broehaha verkocht, die de beroepsgroep zelf niet wenst te gebruiken voor zichzelf.


Literatuur
Bonneux, L. (2008). "Tegen de invoering van een bevolkingsprogramma voor opsporing van dikkedarmkanker." Ned Tijdschr Geneeskd 152(32): 1777.
Hewitson, P., P. Glasziou, et al. (2008). "Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update." Am J Gastroenterol 103(6): 1541-9.
Lieberman, D. A. (2009). "Clinical practice. Screening for colorectal cancer." N Engl J Med 361(12): 1179-87.
Lieberman, D. A., D. G. Weiss, et al. (2000). "Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380." N Engl J Med 343(3): 162-8.
Atkin, W. S., R. Edwards, et al (2010). "Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial." Lancet 375(9726): 1624-33.
Hardcastle, J. D., J. O. Chamberlain, et al. (1996). "Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer." Lancet 348(9040): 1472-7.
Kronborg, O., C. Fenger, et al. (1996). "Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test." Lancet 348(9040): 1467-71.

Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen