donderdag 24 juli 2014

Een AED op iedere plee

 

PublicatieMedisch Contact Nr. 29/30 - 17 juli 2014
Jaargang2014
RubriekColumn
AuteurLuc Bonneux
Pagina's1443
Een automatische externe defibrillator (AED) leest het hartritme van een slachtoffer van een hartstilstand, en geeft volautomatisch wanneer nodig een stroomstoot om een ventrikelfibrillatie te beëindigen. De invoering van AED’s gebeurt op de gebruikelijke preventieve wijze: door de gezonde burger een rad voor de ogen te draaien. De voordelen worden schandelijk overdreven, nadelen worden niet geteld, over kosten geen woord.
Volgens de cijfers krijgen 15.000 Nederlanders jaarlijks een hartstilstand. Na een hartstilstand sterft 90 procent. In welke registratie zijn die vele lijken verborgen? Er waren in Nederland in 2012 in het totaal 8500 doden door enig infarct of hartstilstand – alle leeftijden, alle burgers, alle infarcten en alle hartstilstanden. Er wordt, deels uit onkunde, deels met opzet, verwarring geschapen over wat een hartstilstand is. Er overleden in 2012 141.000 Nederlanders: bij 141.000 Nederlanders stond het hart stil. Als dat in het ziekenhuis gebeurt, rukken de met defibrillatoren gewapende troepen uit. Met wat geluk kan je zo wel enige hartstilstanden behandelen vooraleer je de patiënt overdraagt aan de begrafenisondernemer.
Het enig nuttige doelwit van de AED is de ventrikelfibrillatie bij een verder nog gezond hart, veroorzaakt door een infarct of een aangeboren hartgebrek. De relevante noemer is dus het aantal ‘shockable’ ritmestoornissen buitenshuis en buiten het ziekenhuis. 80 procent van de hartstilstanden gebeurt thuis, 70 tot 80 procent is niet shockable. Volgens de statistieken van de American Heart Association worden er in Nederland ongeveer 1000 shockable gebeurtenissen per jaar verwacht. Daarbij gaat het in twee derde van de gevallen om mensen boven de 75 jaar. Van officieel 15.000 hartstilstanden naar maximaal 400 shockable hartstilstanden bij niet te oude, niet opgenomen mensen buitenshuis: het is een beschamende afgang.
Volgens dezelfde schriftgeleerden kunnen jaarlijks wel 1000 levens worden gered door AED’s. Dat cijfer is vermoedelijk het totale aantal shockable gebeurtenissen (de 1000 van hierboven). Community intervention studies die groepen getrainde helpers met en zonder AED vergelijken tonen een toename van de overlevingskans (tot ontslag uit ziekenhuis) met 10 procent: dat zijn er 40 tot 100 (als je ook de eeuweling schokt). Praktisch durven echter maar weinig leken een AED ook echt gebruiken.
Er zijn investeringskosten en onderhoudskosten. In ouder onderzoek bleek 55 procent van de geïnstalleerde AED’s niet meer te werken. De bestaande AED-toestellen werden zeer vaak teruggeroepen wegens fabricagefouten. In een enkele US-databank zaten 1150 cases waar de AED faalde en de patiënt overleed. Bedenk het: je zit bij een blauwer wordende patiënt, je krijgt het toestel met geen mogelijkheid aan de praat, de patiënt sterft. De FDA heeft de AED voorlopig goedgekeurd, ondanks hallucinante cijfers over falende toestellen, onder voorbehoud van verdere verbeteringen. Een werkende AED is kosteneffectief, op plaatsen waar (zeer) veel mensen aanwezig zijn en waar de auteurs voldoende aantallen gevleide aannames maken. Het programma van de Nederlandse Hartstichting om van Nederland een ‘zesminutenzone’ te maken, met voor iedereen een AED binnen de zes minuten bereikbaar, is dus op nationale schaal weggesmeten geld.
Dit is een mogelijke keuze: maak van heel Nederland een zesminutenzone of investeer eenzelfde hoeveelheid geld in meer ‘nachtzusters’ om demente bejaarden ’s nachts bij te staan. Toegegeven, over dat laatste kun je geen heroïsch televisieprogramma maken en de kosteneffectiviteit ligt ook lastig.

maandag 7 juli 2014

Een wijze vrouw krijgt haar kind niet gauw

Petra De Sutter, hoogleraar gynecologie, http://www.standaard.be/cnt/dmf20140706_01168948, antwoordt op mijn opinie, http://www.standaard.be/cnt/dmf20140703_01166278. Zij beschrijft mijn analyse als “demografisch en sociologisch”. Ik ben nochtans arts en epidemioloog.  Het centrale punt van mijn betoog is dat wijze vrouwen wijze beslissingen nemen, en daarom hun kinderen tussen de 25 en 35 jaren baren. Overal ter wereld – niet alleen in Scandinavië - negeren vrouwen oproepen van deskundigen om vroeger te bevallen. Misschien nemen jonge moeders verstandige keuzen over misschien de belangrijkste beslissing van hun leven. Als deskundigen het beter willen weten dan deze aanstaande moeders, is het een minimum dat ze de juiste cijfers gebruiken om vrouwen deskundig te informeren. Evidence based medicine (EBM) negeert opinies van deskundigen, en vraagt om feiten.

De Sutter schrijft “Ook hoge bloeddruk, suikerziekte en groeiachterstand nemen toe bij ‘oudere’ moeders. Dat dat allemaal wel meevalt, zoals Luc Bonneux schrijft, betwist ik. Deze risico’s zijn reëel en moeten worden meegenomen in het totaalplaatje. Helaas staat daar geen cijfer bij. Ik heb ooit zelf deze cijfers bij elkaar gezocht en neergeschreven in een peer reviewed artikel voor het enige Nederlandstalige topblad (Het Nederlands Tijschrift voor Geneeskunde). Het volledige artikel is voor iedereen te lezen op http://www.ntvg.nl/artikelen/verstandige-gezinsplanning-niet-te-laat-maar-ook-niet-te-vroeg-kinderen-krijgen/volledig. In tabel 2 vindt u de absolute kansen. In tabel 3 kan u dit vergelijken met de sociale schade door een vroege zwangerschap. Als u na de 40 zwanger wordt, riskeert u één kans op 20 dat uw eigen gezondheid wordt beschadigd en één kans op 20 die van uw foetus door zo laat te bevallen. Dat is niet weinig, maar 9 vrouwen op 10 krijgen een mooie baby en ondervinden geen gevolgen door zo laat te bevallen. Daarentegen, als u als tiener zwanger wordt, riskeert u minstens één kans op vier dat uw kind hierdoor “kansarm” is.

In tabel 1 staan ook begrijpelijke cijfers over de kans om zwanger te worden bij de leeftijd van kinderwens, met en zonder medische hulp. Petra De Sutter stelt het als een onvermijdelijkheid dat oudere vrouwen medische hulp inroepen. Maar wie heeft hen wijs gemaakt dat in vitro fertilisatie (IVF) een oplossing biedt bij natuurlijke veroudering? Geen epidemiologen, wel gynecologen. U kan zien dat de extra kansen op een kind bij een kinderwens bij infertiliteit op de leeftijd van 40 jaar met hulp door medische technologie 7% is. Als u meeneemt dat de kans op zwangerschap door goede ouderwetse seks in een vergelijkbare groep ook is toegenomen, blijft er amper 3% over. Negenentwintig op dertig vrouwen boven de 40 gaan door de hel van IVF procedures, met veel hoop, maar zonder toegenomen kans op succes. Zouden gynaecologen dit aan vrouwen vertellen? Petra de Sutter zou geloofwaardig zijn als ze pleit voor het stopzetten van terugbetaling van IVF procedures bij de leeftijd van 40 jaar, beter zelfs nog jonger. Aanvaarding van het biologische feit van veroudering zou veel valse hoop en veel ellende door falen van IVF bij oudere vrouwen voorkomen. Dat maakt het duidelijk. Een verstandige vrouw krijgt haar kind niet te vroeg, maar ook niet te laat. Als ze graag op oudere leeftijd zwanger wil worden, is dit risico best te nemen maar moet ze beseffen dat als het niet lukt, medische technologie haar niet kan helpen. Aanvaarding is dan een verstandiger strategie dan nog een eigen kind te willen.