maandag 27 januari 2014

De voor- en nadelen van borstkankerscreening. Een update.

Ik heb niets tegen kankerscreening op zich. Vrouwen moeten, na bijna vijfentwintig jaar systematisch bedrog, correct worden voorgelicht over de balans van voor- en nadelen. 

Samenvatting

Voordelen:
Er waren 2000 mammografieën nodig om één sterfgeval aan borstkanker te voorkomen. Dat is een optimistische schatting.

Nadelen:
Op 2000 mammografieën hebben 1999 vrouwen enig nadeel zonder voordeel. Deze nadelen zijn velerlei (kankervrees, ongerustheid, vals alarm, valse geruststelling, overdiagnose en overbehandeling).
In Nederland werden er na invoering van georganiseerd bevolkingsonderzoek op 2000 mammografieën acht overtallige borstkankerdiagnosen gesteld. Zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek zouden dat er vijf zijn geweest.



Verantwoording

De schatting van de voordelen

Jullie hebben voordien gelezen dat een risico bestaat uit een teller, een noemer en een tijdsdimensie. De eerste vraag betreft dus de noemer. Dat is een bevolking die doelgroep is van de interventie. Ik neem verder steeds het gemiddelde van drie jaren (1989-91 en 2009-11), om stabiele cijfers te krijgen.

De doelgroep:

In 2010 werden 1,2 miljoen vrouwen tussen de 50 en 75 uitgenodigd, 80,7% participeerden. Dat maakt 970.000 deelnemers aan mammografie.  De mensen die nu “gespaard” worden door deelname, werden echter in het verleden gescreend. Follow-up gegevens van betrouwbare studies tonen dat het tijdsvenster ongeveer 8 tot 12 jaar is (wat interessante vragen doet rijzen over sommige Zweedse onderzoeken die grote effecten zagen op zes jaar tijd. Deze trials werden niet toevallig geleid door een screeningzeloot, Laszlo Tabar). Er waren in 1999-2001 jaarlijks 810.000 mammografieën bij 193000 vrouwen. Dat is minder dan nu, wegens de veroudering van de geboortegolf. Dat is de noemer.

De verwachte sterfte zonder screening.

Screening heeft pas effect op langere termijn (de “vroege” vormen moeten doorgroeien en doden: dat duurt vele jaren). Daarom verschoof ik de gegevens vijf jaar (omdat ik sterftegegevens in vijf jaarsgroepen heb); ik beschouw dus de sterfte tussen 55 en 80 jaar. Je kan ook tien jaar verschuiven, maar dan kom je in de problemen bij de 80+: bij de 75+ zijn de doodsoorzaken al minder betrouwbaar. Elders wordt gescreend tot 69 jaar: als we rekening houden met een interval van tien jaar tussen screening en overlijden, bestrijdt screening bij de 70+ sterfte bij de 80+. Het is een maatschappelijk vraagstuk of we dat ook echt willen. Het is niet onverwacht dat hoogbejaarde mensen sterven.
Over langere termijn bleef de borstkankersterfte vrij constant, voor 1995. De behandeling was ook weinig veranderd: de grote revolutie treedt later op. De sterfte in de periode 1989-91 (periode van invoering van screening) is een soliede basis. Er stierven jaarlijks 1854 vrouwen tussen de 55 en 80 jaar. Maar de bevolking was gemiddeld jonger. Als we rekening houden met de veranderende bevolkingsopbouw in 2009-11, dan waren er jaarlijks 2427 vrouwen gestorven.

Op zoek naar de teller

Bij de bevolkingsopbouw van 2010 zouden er 2427 vrouwen zijn gestorven aan de sterfte van 1990. Het waren er 1654, of 773 minder. Er zijn daar twee grote redenen voor: screening en behandeling. Volgens het recente Gezondheidsraadrapport is 28 tot 65% van deze sterftedaling toe te schrijven aan screening (50% middenschatting). Deze berekening komt van onderzoekers die belang hebben bij bevolkingsonderzoek. De middenschatting veronderstelde een daling van de borstkankersterfte in de gehele doelgroep van 16%. Dat is optimistisch maar verdedigbaar. In betrouwbare observationele schattingen is het wat lager (10-15%), in betrouwbare trials liggen de schattingen lager (10% - maar de daling nam toe bij langere follow-up).  Noteer dat screeningstrials nooit deelnemers met niet deelnemers vergelijken, maar wel uitgenodigde groepen met niet uitgenodigde groepen. De waargenomen daling in de gescreende groep is dus inclusief niet-deelnemers.
Noteer dat de Gezondheidsraad elders stelt dat screening alle 775 doden zou hebben voorkomen, of 100% van alle sterfte. Dat is in contradictie met de eigen stelling, dat screening slechts 28 tot 65% van de daling kan verklaren. Het is gebaseerd op een schatting die de 80% deelnemers rechtstreeks vergelijkt met de 20% deelnemers - dat is wetenschappelijk onaanvaardbaar. Het toont welsprekend hoe de Nederlandse Gezondheidsraad is ontaard tot een belangenvereniging die de belangen van de onderzoekindustrie vertegenwoordigt, niet die van de burger. De makers van WC-eend gaan WC-eend niet gauw uit het winkelrek nemen.
Er werden dus jaarlijks 773/2 = 338 doden voorkomen in 2010 door jaarlijks 810 000 vrouwen mammografisch te screenen. De noemer was 810 000 mammografieën. Dat is dus gemiddeld 5 per 10.000 mammografieën.

Dat is een optimistische schatting:
1-      ze houdt geen rekening met de a priori lagere borstkankersterfte bij deelnemers (mensen met hoog risico worden apart opgevolgd),
2-      ze veronderstelt een hogere sterftereductie dan waargenomen in de betrouwbare trials en betrouwbare observationele studies
3-      ze houdt geen rekening met de sterk verbeterde behandeling.

Dit is een gemiddelde over alle leeftijdsgroepen. Bij 50-jarigen is het lager, bij 60-jarigen is het hoger. Bij vrouwen die ongeveer tien maal deelnemen over een periode van 25 jaar, is de sterftedaling dan ongeveer 0,5 procentpunt. Dat is consistent met de schattingen van gerandomiseerde trials.

Eenmalig een mammografie overslaan, betekent het nemen van een zeer klein risico op overlijden door borstkanker (< 1/1000). Consequent nooit deelnemen aan borstkankerscreening betekent het nemen van een klein risico, over een zeer lange duur (< 1/100).

Schatting van de overdiagnose

Op zoek naar de teller

Een vroeg opgespoord klein gezwel kan OF “later” opdagen tijdens de levensduur van de vrouw als een late en mogelijke fatale tumor, OF nooit opdagen tijdens de verdere levensduur. Het “later” laat veel ruimte over speculatie. Dat gebeurt dan ook in de pseudowetenschappelijke screeningsmodellen van belanghebbenden: deze rekenen aannames door, die dan gepresenteerd worden als resultaten. Deze aannames zijn bevooroordeeld, omdat het betrokken instituut van kankerscreening leeft: de makers van WC-eend.

De eenvoudigste methode is het vergelijken van de borstkankerincidentie voor en na invoeren van screening. Indien dit lang genoeg na invoeren is, veronderstel je een dynamisch evenwicht. Wie het overschot aan kankerdiagnosen in latere perioden wil verklaren, moet dan uitleggen waarom er nog steeds geen daling in de kankerincidentie is opgetreden. “Als” deze vroeg ontdekte tumoren later wel waren opgetreden, voorspel je een forse daling na een langere periode van invoering. Deze daling is nooit opgetreden (een geringe daling bij de 75 + niet te na gesproken). Bovendien heeft een kankerdiagnose op jongere leeftijd (50-75) meer impact dan één op oudere leefijd (75+).

Er treedt een complicerende factor op, omdat screening werd ingevoerd, ongeveer samen met het landelijke kankerregister. We kunnen wel de ziekenhuiscijfers voor eerste opnames voor borstkanker gebruiken. Zoals voordien, zijn de absolute cijfers gecorrigeerd voor de bevolkingsopbouw van 2009-11: het aantal gevallen zoals het zou zijn opgetreden bij de incidentie van 1987-89 of 1989-91, maar in de bevolking van 2009-11.
In 1987-89 werden 2490 vrouwen jonger dan 50 jaar een eerste maal opgenomen voor borstkanker, 7115 tussen 50 en 85 jaar (ziekenhuisregister).

De kankerincidentie in 1989-91 bedroeg voor dezelfde leeftijdsgroepen 2660 (+7%) en 7764 (+9%). Dit laatste cijfer bevatte echter al veel borstkankerdiagnosen bij het in 1990 beginnende bevolkingsonderzoek. Een faire schatting is een onderschatting van 7% in het ziekenhuisregister. Dat levert ook een mooi rond cijfer.

Er werden dan rond 1990, zonder bevolkingsonderzoek, jaarlijks 7600 borstkankerdiagnosen verwacht (invasieve en niet-invasieve vormen samen, steeds bij gecorrigeerde bevolkingsopbouw).
In 2010 waren er jaarlijks 3415 borstkankerdiagnosen bij de min 50. Dat waren er 756 of 28% meer dan in 1990. De toename is een gevolg van vroegdiagnose en opportunistische (= niet georganiseerde) screening.
In 2010 waren er jaarlijks 11220 borstkankerdiagnosen in de leeftijdsgroep 50-85. Dat waren er 3620 meer dan verwacht, vergeleken met 1990, of een stijging van 48%. Dat is niet uitzonderlijk, dergelijke stijgingen worden overal waargenomen waar bevolkingsonderzoek wordt ingevoerd. De voorspelde dalingen worden tot nog toe enkel waargenomen in simulatiemodellen van wie er aan verdient.

Wat is de noemer?

Dat zijn hier de recente aantallen mammografische onderzoeken. Dat waren er jaarlijks 950.000 in die periode.

Wat is het risico?

Het risico op overdiagnose in het bevolkingsonderzoek is dus 3620/950.000 of 0.4% per mammografie. Dat is een matig risico. Bij tien mammografieën is de kans op overdiagnose (een diagnose waar u voor de leeftijd van 85 jaar geen last van had gehad) ongeveer 4%. Dat is een hoog risico. De schatting van acht gevallen van overdiagnose per voorkomen sterfgeval is consistent met andere schattingen van onafhankelijke auteurs.
Echter, ook zonder bevolkingsonderzoek nam de borstkankerincidentie toe in de -50. Vrouwen zijn alerter, gaan sneller naar de arts, worden sneller en diepgaander onderzocht met meer moderne en meer gevoelige apparatuur en worden ook vaak onterecht gescreend. Ook zonder bevolkingsonderzoek zou de incidentie toenemen. Als we het effect van het georganiseerde bevolkingsonderzoek willen afzetten van het effect van opportunistische screening, verwachten we een toename van 28% (of 2160 kankerdiagnosen) zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek. Door het georganiseerde bevolkingsonderzoek werden 1460 kankerdiagnosen extra gevonden, vergeleken met opportunistische kankerscreening.  Het extra risico op overdiagnose door deelname aan het bevolkingsonderzoek is dus 0.15% per mammografie. Of anders uitgedrukt: per voorkomen sterfgeval krijgen momenteel 8 vrouwen een overbodige diagnose van borstkanker. Zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek zouden dat er vermoedelijk 5 zijn.

Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen