Samenvatting
Voordelen:
Er waren 2000 mammografieën nodig om één sterfgeval
aan borstkanker te voorkomen. Dat is een optimistische schatting.
Nadelen:
Op 2000 mammografieën hebben 1999 vrouwen enig
nadeel zonder voordeel. Deze nadelen zijn velerlei (kankervrees, ongerustheid,
vals alarm, valse geruststelling, overdiagnose en overbehandeling).
In Nederland werden er na invoering van georganiseerd
bevolkingsonderzoek op 2000 mammografieën acht overtallige borstkankerdiagnosen
gesteld. Zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek zouden dat er vijf zijn geweest.
Verantwoording
De
schatting van de voordelen
Jullie hebben voordien gelezen dat een risico
bestaat uit een teller, een noemer en een tijdsdimensie. De eerste vraag
betreft dus de noemer. Dat is een bevolking die doelgroep is van de
interventie. Ik neem verder steeds het gemiddelde van drie jaren (1989-91 en
2009-11), om stabiele cijfers te krijgen.
De
doelgroep:
In 2010 werden 1,2 miljoen vrouwen tussen de 50 en
75 uitgenodigd, 80,7% participeerden. Dat maakt 970.000 deelnemers aan
mammografie. De mensen die nu “gespaard”
worden door deelname, werden echter in het verleden gescreend. Follow-up
gegevens van betrouwbare studies tonen dat het tijdsvenster ongeveer 8 tot 12
jaar is (wat interessante vragen doet rijzen over sommige Zweedse onderzoeken die
grote effecten zagen op zes jaar tijd. Deze trials werden niet toevallig geleid
door een screeningzeloot, Laszlo Tabar). Er waren in 1999-2001 jaarlijks 810.000
mammografieën bij 193000 vrouwen. Dat is minder dan nu, wegens de veroudering
van de geboortegolf. Dat is de noemer.
De
verwachte sterfte zonder screening.
Screening heeft pas effect op langere termijn (de “vroege”
vormen moeten doorgroeien en doden: dat duurt vele jaren). Daarom verschoof ik
de gegevens vijf jaar (omdat ik sterftegegevens in vijf jaarsgroepen heb); ik
beschouw dus de sterfte tussen 55 en 80 jaar. Je kan ook tien jaar verschuiven,
maar dan kom je in de problemen bij de 80+: bij de 75+ zijn de doodsoorzaken al
minder betrouwbaar. Elders wordt gescreend tot 69 jaar: als we rekening houden
met een interval van tien jaar tussen screening en overlijden, bestrijdt screening
bij de 70+ sterfte bij de 80+. Het is een maatschappelijk vraagstuk of we dat
ook echt willen. Het is niet onverwacht dat hoogbejaarde mensen sterven.
Over langere termijn bleef de borstkankersterfte
vrij constant, voor 1995. De behandeling was ook weinig veranderd: de grote
revolutie treedt later op. De sterfte in de periode 1989-91 (periode van
invoering van screening) is een soliede basis. Er stierven jaarlijks 1854
vrouwen tussen de 55 en 80 jaar. Maar de bevolking was gemiddeld jonger. Als we
rekening houden met de veranderende bevolkingsopbouw in 2009-11, dan waren er
jaarlijks 2427 vrouwen gestorven.
Op
zoek naar de teller
Bij de bevolkingsopbouw van 2010 zouden er 2427
vrouwen zijn gestorven aan de sterfte van 1990. Het waren er 1654, of 773
minder. Er zijn daar twee grote redenen voor: screening en behandeling. Volgens
het recente Gezondheidsraadrapport is 28 tot 65% van deze sterftedaling toe te
schrijven aan screening (50% middenschatting). Deze berekening komt van
onderzoekers die belang hebben bij bevolkingsonderzoek. De middenschatting veronderstelde
een daling van de borstkankersterfte in de gehele doelgroep van 16%. Dat is optimistisch
maar verdedigbaar. In betrouwbare observationele schattingen is het wat lager
(10-15%), in betrouwbare trials liggen de schattingen lager (10% - maar de
daling nam toe bij langere follow-up). Noteer dat screeningstrials nooit deelnemers
met niet deelnemers vergelijken, maar wel uitgenodigde groepen met niet
uitgenodigde groepen. De waargenomen daling in de gescreende groep is dus
inclusief niet-deelnemers.
Noteer dat de Gezondheidsraad elders stelt dat
screening alle 775 doden zou hebben voorkomen, of 100% van alle sterfte. Dat is
in contradictie met de eigen stelling, dat screening slechts 28 tot 65% van de
daling kan verklaren. Het is gebaseerd op een schatting die de 80% deelnemers
rechtstreeks vergelijkt met de 20% deelnemers - dat is wetenschappelijk onaanvaardbaar.
Het toont welsprekend hoe de Nederlandse Gezondheidsraad is ontaard tot een belangenvereniging
die de belangen van de onderzoekindustrie vertegenwoordigt, niet die van de
burger. De makers van WC-eend gaan WC-eend niet gauw uit het winkelrek nemen.
Er werden dus jaarlijks 773/2 = 338 doden voorkomen
in 2010 door jaarlijks 810 000 vrouwen mammografisch te screenen. De
noemer was 810 000 mammografieën. Dat is dus gemiddeld 5 per 10.000
mammografieën.
Dat is een optimistische schatting:
1- ze
houdt geen rekening met de a priori lagere borstkankersterfte bij deelnemers
(mensen met hoog risico worden apart opgevolgd),
2- ze
veronderstelt een hogere sterftereductie dan waargenomen in de betrouwbare
trials en betrouwbare observationele studies
3- ze
houdt geen rekening met de sterk verbeterde behandeling.
Dit is een gemiddelde over alle leeftijdsgroepen.
Bij 50-jarigen is het lager, bij 60-jarigen is het hoger. Bij vrouwen die ongeveer
tien maal deelnemen over een periode van 25 jaar, is de sterftedaling dan
ongeveer 0,5 procentpunt. Dat is consistent met de schattingen van
gerandomiseerde trials.
Eenmalig een mammografie overslaan, betekent het
nemen van een zeer klein risico op overlijden door borstkanker (< 1/1000). Consequent
nooit deelnemen aan borstkankerscreening betekent het nemen van een klein
risico, over een zeer lange duur (< 1/100).
Schatting
van de overdiagnose
Op
zoek naar de teller
Een vroeg opgespoord klein gezwel kan OF “later”
opdagen tijdens de levensduur van de vrouw als een late en mogelijke fatale tumor,
OF nooit opdagen tijdens de verdere levensduur. Het “later” laat veel ruimte
over speculatie. Dat gebeurt dan ook in de pseudowetenschappelijke
screeningsmodellen van belanghebbenden: deze rekenen aannames door, die dan
gepresenteerd worden als resultaten. Deze aannames zijn bevooroordeeld, omdat het
betrokken instituut van kankerscreening leeft: de makers van WC-eend.
De eenvoudigste methode is het vergelijken van de borstkankerincidentie
voor en na invoeren van screening. Indien dit lang genoeg na invoeren is,
veronderstel je een dynamisch evenwicht. Wie het overschot aan kankerdiagnosen in
latere perioden wil verklaren, moet dan uitleggen waarom er nog steeds geen
daling in de kankerincidentie is opgetreden. “Als” deze vroeg ontdekte tumoren
later wel waren opgetreden, voorspel je een forse daling na een langere periode
van invoering. Deze daling is nooit opgetreden (een geringe daling bij de 75 +
niet te na gesproken). Bovendien heeft een kankerdiagnose op jongere leeftijd (50-75)
meer impact dan één op oudere leefijd (75+).
Er treedt een complicerende factor op, omdat screening
werd ingevoerd, ongeveer samen met het landelijke kankerregister. We kunnen wel
de ziekenhuiscijfers voor eerste opnames voor borstkanker gebruiken. Zoals
voordien, zijn de absolute cijfers gecorrigeerd voor de bevolkingsopbouw van
2009-11: het aantal gevallen zoals het zou zijn opgetreden bij de incidentie
van 1987-89 of 1989-91, maar in de bevolking van 2009-11.
In 1987-89 werden 2490 vrouwen jonger dan 50 jaar een
eerste maal opgenomen voor borstkanker, 7115 tussen 50 en 85 jaar
(ziekenhuisregister).
De kankerincidentie in 1989-91 bedroeg voor dezelfde
leeftijdsgroepen 2660 (+7%) en 7764 (+9%). Dit laatste cijfer bevatte echter al
veel borstkankerdiagnosen bij het in 1990 beginnende bevolkingsonderzoek. Een
faire schatting is een onderschatting van 7% in het ziekenhuisregister. Dat levert
ook een mooi rond cijfer.
Er werden dan rond 1990, zonder bevolkingsonderzoek,
jaarlijks 7600 borstkankerdiagnosen verwacht (invasieve en niet-invasieve
vormen samen, steeds bij gecorrigeerde bevolkingsopbouw).
In 2010 waren er jaarlijks 3415 borstkankerdiagnosen
bij de min 50. Dat waren er 756 of 28% meer dan in 1990. De toename is een
gevolg van vroegdiagnose en opportunistische (= niet georganiseerde) screening.
In 2010 waren er jaarlijks 11220
borstkankerdiagnosen in de leeftijdsgroep 50-85. Dat waren er 3620 meer dan
verwacht, vergeleken met 1990, of een stijging van 48%. Dat is niet
uitzonderlijk, dergelijke stijgingen worden overal waargenomen waar bevolkingsonderzoek
wordt ingevoerd. De voorspelde dalingen worden tot nog toe enkel waargenomen in
simulatiemodellen van wie er aan verdient.
Wat
is de noemer?
Dat zijn hier de recente aantallen mammografische
onderzoeken. Dat waren er jaarlijks 950.000 in die periode.
Wat
is het risico?
Het risico op overdiagnose in het
bevolkingsonderzoek is dus 3620/950.000 of 0.4% per mammografie. Dat is een
matig risico. Bij tien mammografieën is de kans op overdiagnose (een diagnose
waar u voor de leeftijd van 85 jaar geen last van had gehad) ongeveer 4%. Dat
is een hoog risico. De schatting van acht gevallen van overdiagnose per
voorkomen sterfgeval is consistent met andere schattingen van onafhankelijke
auteurs.
Echter, ook zonder bevolkingsonderzoek nam de
borstkankerincidentie toe in de -50. Vrouwen zijn alerter, gaan sneller naar de
arts, worden sneller en diepgaander onderzocht met meer moderne en meer
gevoelige apparatuur en worden ook vaak onterecht gescreend. Ook zonder
bevolkingsonderzoek zou de incidentie toenemen. Als we het effect van het
georganiseerde bevolkingsonderzoek willen afzetten van het effect van
opportunistische screening, verwachten we een toename van 28% (of 2160
kankerdiagnosen) zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek. Door het
georganiseerde bevolkingsonderzoek werden 1460 kankerdiagnosen extra gevonden,
vergeleken met opportunistische kankerscreening. Het extra risico op overdiagnose door deelname
aan het bevolkingsonderzoek is dus 0.15% per mammografie. Of anders uitgedrukt:
per voorkomen sterfgeval krijgen momenteel 8 vrouwen een overbodige diagnose
van borstkanker. Zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek zouden dat er
vermoedelijk 5 zijn.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten