donderdag 12 september 2013

Darmkankerscreening: de feiten. Een update

Rationele onwetendheid

Waarom raad ik mensen af om zich te laten screenen voor kanker? Als mens en arts verkies ik rationele onwetendheid: de schade, om kennis te verwerven door screening, is groter dan de baten van de verworven kennis. Geen haar op mijn hoofd denkt er aan om mij te laten screenen voor eender welke kanker. Ik hanteer de gulden regel van moreel handelen: doe aan een ander, wat je wil dat je zelf gebeurt. Het verschil tussen mij en de leek is dat ik kan kiezen, omdat ik goed ben geïnformeerd. Ik wil daarom de leek even goed informeren over de voor- en nadelen van kankerscreening, zodat zij zelf kan beslissen.

De evolutionaire aard van kanker

Screeningsgelovigen zijn vaak goede artsen. Ze worden geconfronteerd met mensen die sterven aan darmkanker. Dat is geen zachte dood. Het is zeer verleidelijk om dat kleine gezwel, waarmee alles begonnen is, weg te denken. Dat is echter beslissen achteraf. Grote kankergezwellen zijn klein begonnen, maar alle kleine gezwellen worden daarom niet groot. Kanker is een evolutionair biologisch proces van random DNA mutatie (door slordig kopiëren) met selectie voor voortbestaan van de kankercellen. Het samenleven tussen vele cellen ging niet vanzelf: de genen verantwoordelijk voor kankerbestrijding zijn ouder dan het multicellulaire leven. De fatale kanker is dat gezwel dat alle mutaties verwerft om deze krachtige afweer tegen kankercellen van het organisme definitief te ontwrichten. Hoe vroeger in dat proces, hoe hoger de kans dat het betreffende kleine gezwel nog niet “heeft wat nodig is”. Het heeft nog onvoldoende mutaties verworven en wordt afgevangen door de krachtige verdediging van het organisme. Kankerscreening is daarom een recept voor overdiagnose en overbehandeling. De juiste beslissing is een afweging van de schade door overbehandeling en de baten door behandeling.

De afwezige vraag naar dikke darmkankerscreening

De grote meerderheid van de artsen heeft zich niet laten screenen voor dikke darmkanker, niet in België en niet in Nederland. Ik heb daar geen hard bewijs van, maar het is niet aan mij om te bewijzen dat er geen vraag bestaat voor dikke darmkankerscreening. Het is aan de screeningsindustrie om te bewijzen dat er wel een vraag is. Ik heb wel geprobeerd dit te onderzoeken: ik heb meerdere onderzoeksvoorstellen hiertoe ingediend. Deze werden geweigerd om een aantal duistere redenen, waarvan de creatiefste was dat het resultaat op voorhand bekend was. Er is geen geld , niet in Nederland, niet in België of elders, om kritisch onderzoek naar kankerscreening te doen. Er is slechts onderzoeksgeld voor onderzoek dat meer vervolgonderzoek belooft, niet voor onderzoek dat illusies ondermijnt. Ik voorspel dat in Vlaanderen of in Nederland minder dan 20 % van de artsen boven de 55 jaar “ooit” een FOBT heeft ingestuurd zonder dat daar een reden voor was (klachten, symptomen of belaste anamnese). Ik voorspel dat minder dan 5% van de artsen boven de 55 jaar “recent” (binnen de 2 jaar) een FOBT hebben ingestuurd zonder dat daar een reden voor was (klachten, symptomen of belaste anamnese). Het tegendeel bewijzen is gemakkelijk, als je over de bodemloze zakken van de screeningindustrie beschikt.

In trials die dikke darmkankerscreening is de deelnamegraad laag. Bij een eenmalige campagne haal je een deelname van een 50% (wat bijzonder laag is voor onderzoek), maar minder dan 20% van de deelnemers haalden drie rondes op drie (zie verantwoording). Terwijl het gezondheidszorgbudget onder druk staat, staat er geen maat op preventieve activiteiten met verborgen kosten door overdiagnose en overbehandeling. Terwijl de ambtenarij een ware guerilla voert tegen patiënten om dure maar werkzame innovatie zo lang mogelijk uit te stellen, schept ze een dure behoefte bij gezonde mensen die er nooit is geweest.

Wat is je kans om te sterven aan dikke darmkanker?

Kankerscreening spoort veel meer kanker op dan die kanker die fataal zou zijn. De grootste reden voor de moderne “pandemie van kanker” is “iatrogeen”, wat betekent dat deze pandemie is veroorzaakt door de screenende artsen. Die vinden steeds meer en steeds vroeger “kanker” . Veel van wat we vroege kanker noemen zal echter nooit doorgroeien omdat hij nog niet “heeft wat nodig is” om fataal te zijn. Het aantal nieuwe kankergevallen is dus enkel een maat voor de diagnostische activiteit: hoe meer screening en vroegdiagnose, hoe meer kanker. Kankersterfte is wel een harde eindmaat, en je screent om kankersterfte te voorkomen. (Voor de fijnproevers: de eenvoudigste manier om kankersterfte te doen dalen is de sterfte door hart- en vaatziekten te doen toenemen. Je kan namelijk maar één keer dood gaan, en overdiagnose en overbehandeling bij oudere mensen kan een hart gemakkelijk overbelasten. Het bewijs van dalende dikke darmkankersterfte is daarom wel hard, maar niet keihard). De screeningindustrie zal u totale aantallen geven van een heel land. Het enige wat u daarvan leert is dat er in China meer mensen van kanker sterven dan in Nederland. Wat u moet weten is de kans om te sterven aan dikke darmkanker op een bepaalde leeftijd. Een relevnte kans is een teller (aantal sterfgevallen) over een noemer (een bevolking) over een (leef-)tijdsduur. Bij jongere mensen komt weinig darmkankersterfte voor. Bij oudere mensen is sterfte het eindresultaat van velerlei processen, en is een unieke doodsoorzaak onzin. Een relevante kans is de kans om te sterven tussen de 55 en 75 jaar (technisch de kans dat je op je 55ste verjaardag de 75ste verjaardag niet zal halen door dikke darmkanker). In de bevolking was deze 1,2% (Nederlandse dikke darmkankersterfte toegepast op Nederlandse sterftetafel) en 1,1 % (Vlaamse sterfte toegepast op Vlaamse sterftetafel). Dit is een gemakkelijk te verifiëren feit, dat mensen goed begrijpen. Het is eerder laag, waarom mensen ook niet worden geacht dit te weten. Het gegoochel met hoge cijfers heeft enkel de bedoeling om u schrik aan te jagen en u te misleiden, niet om u te informeren.

Het is bovendien nog veel te hoog. Het betreft de hele bevolking, inclusief mensen met een bekend hoog risico op overlijden aan dikke darmkanker. Kankerscreening is een laag risicostrategie (waarom het in de rechtzinnige volksgezondheid een anomalie is): slechts de bevolking met een laag risico is doelwit van bevolkingonderzoek. Mensen met een bekend hoog risico worden systematisch gevolgd (wat niet screening, maar surveillance heet). Deelnemers aan screening zijn bovendien gezond en cognitief bekwaam: “healthy volunteers”. De dikke darmkankersterfte bij deelnemers aan dikke darmkankerscreening is daarom veel lager: zowat de helft van dat van de hele bevolking. Ik maak er 60% van, aan de hoge kant, en reken op basis van de hoogste schatting (de Nederlandse). De gezonde deelnemer aan kankerscreening heeft dus een kans van 0,7% om aan dikke darmkanker te overlijden tussen 55 en je 75 jaar, als hij niet zou deelnemen aan dikke darmkankerscreening. Onthou dit: dat is een hard en controleerbaar cijfer.

De kleine baten van dikke darmkankerscreening

Onderzoek toont dat systematische screening op dikke darmkanker met een faecaal occult bloed test (FOBT) en daaropvolgende coloscopie de dikke darmkankersterfte met een relatieve 15-19% doet dalen. Dat is maar een beperkte reductie (en het bewijs daarvoor is matig, door de aard van screeningstrials. Deze discussie valt buiten het bestek van deze blogtekst). Je moet deze daling toepassen op de absolute kans dat je zou sterven aan darmkanker zonder screening. Dat betekent, dat als de kans op dikke darmkankersterfte over twintig jaar ongeveer 0,7% is, kankerscreening deze doet dalen met 0,14%. Met andere woorden, je moet 730 mensen gedurende twintig jaar screenen en opvolgen om één sterfgeval te voorkomen. Dat is het number needed to screen. Deze eenvoudige berekening klopt technisch niet helemaal, maar ze is inzichtelijk en de orde van grootte is betrouwbaar. Dit resultaat is namelijk ook wat er uit de grote gerandomiseerde trials komt die mensen die worden gescreend vergelijken met mensen die niet worden gescreend. Het number needed to screen over een redelijke tijdsperiode van tien jaar follow up is een 1170, wat betekent dat je 1170 personen moet screenen en tien jaar opvolgen om één geval van sterfte te voorkomen. In risico assessment is een risico kleiner dan 1 per 1000 op tien jaar tijd een laag risico. Met als harde eindmaat kankersterfte is het effect van eender welke vorm van kankerscreening steeds objectief “klein”. Samengevat: er is matig bewijs dat dikke darmkankerscreening een kleine sterftedaling veroorzaakt. Dat is een hard feit.

De schade van dikke darmkankerscreening

De ingevoerde dikke darmkankerscreening gaat in twee stappen: eerst zoekt men naar verborgen bloed in de stoelgang met een zogenaamde faecaal occult bloed test (FOBT), indien dat onderzoek positief is volgt een coloscopie, waarbij een flexibele buis langs de aars wordt ingevoerd om de dikke darm te bestuderen. De “nieuwe” iFOBT (i van immunochemisch) is een modificatie van deze oude FOBT die operationeel gemakkelijker is uit te voeren en die gevoeliger is, wat betekent dat hij meer coloscopieën noodzakelijk maakt en nog meer overdiagnose veroorzaakt. Als deze test echt nieuw was, zou invoering van screening helemaal een schande zijn, want er is enkel voldoende bewijs over de effectiviteit van de oudere FOBT. Het steeds weer ontwikkelen van “nieuwere” en “betere” testen is een manier van de screeningsindustrie om de discussie over de matige resultaten van enige vorm van kankerscreening te ontwijken: veel fatale kanker wordt gemist, veel kankerdiagnosen blijken vals en leiden tot overbodige behandelingen. De nieuwe testen worden dan geacht beter te zijn – maar daar ontbreekt wel bewijs van.

Schade door angst door vals positieve diagnosen

De schade van kankerscreening wordt veroorzaakt door overdiagnose en overbehandeling. Bij dikke darmkankerscreening is deze schade veel groter dan bij borstkankerscreening. Bij een eenmalige screening blijkt bij 5-7% van de met een iFOBT onderzochte personen een coloscopie noodzakelijk. Herinner u dat over twintig jaar, de dikke darmkankersterfte bij deelnemers aan screening 0,7% zou zijn. De overdiagnose is dus gigantisch. Bij de helft van deze mensen wordt niets gevonden. Ervaringen met andere vormen van kankerscreening tonen dat eerder angstig aangelegde mensen langdurig psychologische schade ondervinden van een dergelijke vals positieve test. Bij een positieve FOBT maar een negatieve coloscopie zal vaak een gastroscopie worden aangeraden (een flexibele buis in de maag en de twaalfvingerige darm). Er bestaan hier (nog) geen richtlijnen over, maar dat bloed in de stoelgang moet ergens vandaan komen.

Schade en sterfte door overbehandeling

Bij de helft van de mensen wordt een adenoom gevonden, een poliep die een voorstadium van kanker kan zijn. 19 op 20 adenomen groeien echter niet door tot kanker, en de diagnose en behandeling was dus overbodig.
Niet alle adenomen of vroege kankergezwellen kunnen worden verwijderd tijdens de coloscopie. Dan is een interventie nodig, een colonresectie. 5% van deze colonresecties gaat gepaard met naadlekkage, de operatiesterfte is 5%. Dat is een groot veelvoud van de operatiesterfte bij borstkanker. Herinner u dat we de natuurlijke geschiedenis van deze adenomen en vroege kanker niet kennen, en dat het merendeel van deze vroege kankergezwellen “niet had wat nodig was”. Een operatie was dus overbodig, maar helaas soms wel dodelijk.

Schade en sterfte door de coloscopie

Een coloscopie is niet ongevaarlijk. Er bestaat hier een ruime gelegenheid tot “cherry picking” door screeningsgelovigen: het uitkiezen van die resultaten die in de kraam passen. Daarom is de meta-analysie ontwikkeld, een techniek die alle bereikbare onderzoek samenvat. Dergelijke meta-analyse is nog steeds veel te rooskleurig, omdat artsen niet geneigd zijn om zeer slechte resultaten te publiceren (“publicatie bias”), en omdat publicaties meestal worden geschreven door de grotere en betere centra met betere resultaten dan de alledaagse praktijk. De mij bekende meta-analyse is deze van de US preventive services task force, USPSTF, een ambtelijke organisatie van de US die niet bepaald kritisch staat tegenover preventieve activiteiten, maar die wel goede en betrouwbare overzichten maakt. De USPSTF schat dat 3 op 1000 coloscopieën gepaard gaat met ernstige complicaties (bloedingen, perforaties en andere, zie ook verantwoording achteraan). De Nederlandse Gezondheidsraad schat dat één op duizend coloscopieën gepaard gaat met bloedingen, één op duizend met een darmperforatie – wat samen één op vijfhonderd maakt. Eén op tienduizend coloscopieën loopt fataal af : de patiënt overlijdt – geschat ongeveer acht sterfgevallen jaarlijks bij de in te voeren dikke darmkankerscreening in Nederland (volgens het Gezondheidsraadrapport). Deze mensen waren gezond bij deelname, hadden een laag risico op dikke darmkankerscreening maar “wilden zeker spelen”.

Conclusie

Er is matig bewijs voor een geringe effectiviteit van dikke darmkankerscreening: je moet meer dan duizend personen testen en meer dan tien jaar opvolgen om één sterfgeval te voorkomen. Er is sterk bewijs voor grote schade. Over meerdere screeningsronden lopen tientallen procenten van de deelnemers risico op een coloscopie, die gepaard kan gaan met ernstige complicaties en sterfte. Een onbekend aantal deelnemers zal een riskante colonresectie ondergaan voor een adenoom of kankergezwel waarvan de patiënt geworden gezonde persoon nooit iets zou hebben geweten zonder screening. Er is daarbij sterk bewijs voor actieve misleiding door ambtenarij en universiteit. Dit bewijs wordt geleverd door de systematische weigering om transparante cijfers over het number needed to screen en het number needed to harm te leveren.

Bezin dus eer u begint aan kankerscreening. U wordt er namelijk actief in geluisd. Patiënten informeren houdt op bij zieke mensen: gezonde mensen hebben geen transparante en objectieve informatie nodig, maar hebben voldoende aan geëxalteerde reclame van belangengroepen.


Post Scriptum

In Nederland was de beroepsgroep van de maag-, darm- en leverartsen (MDL-artsen) meer dan afhoudend over het invoeren van dikke darmkankerscreening, omdat Nederland de kosten van de zorg tracht in toom te houden door het aanbod van artsen te beperken. De relatief schaarse MDL artsen hebben niet veel zin om jaarlijks 80.000 coloscopen in de aarzen van gezonde personen te duwen en mogelijk ook nog mee op te draaien voor de onvermijdelijke complicaties.
België wordt echter geplaagd door een artsenoverschot, oorspronkelijk bedoeld om de macht van de artsen en hun syndicaten te breken. Dat heeft geleid tot van de meest indrukwekkende cijfers van overdiagnose en overbehandeling ter wereld. Belgische MDL-artsen op zoek naar emplooi zijn uiteraard heel blij met de invoering van screening. De coloscopieën en de daarmee gepaard gaande overdiagnose en overbehandeling tikken goed aan.


Verantwoording

Wegens tijdsdruk en gebrekkige toegang tot internet heb ik hieronder de verantwoording van de schattingen opgeschreven.

Deelnamegraad

De lage deelnamegraad aan dikke darmkankerscreening is gedocumenteerd in het rapport van de Nederlandse Gezondheidsraad en wordt daar ook officieel betreurd (Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/13). Cijfers over de zeer lage deelname aan meerdere opeenvolgende ronden herinner ik me, maar heb ik niet geverifieerd. Dit cijfer wordt zelden opgegeven, omdat het schrijnend laag is en onderzoekers steeds screeningsgelovigen zijn.

Kans om te sterven aan dikke darmkanker

Dit zijn eigen berekeningen. Het is een cross-sectionele maat (geen prospectieve) op basis van sterftetafelrekeningen. Voor Nederland werd de leeftijdsspecifieke dikke darmkankersterfte uit 2008-2010, mannen en vrouwen samen, toegepast op de gepubliceerde Nederlandse sterftetafel van 2005-2009 (gemakkelijk beschikbaar). Voor Vlaanderen betrof het de sterftecijfers van 2007-2009, toegepast op dezelfde sterftetafel (de keuze van de sterftetafel maakt niets uit, zolang ze niet te oud is).

De lage sterfte van deelnemers aan onderzoek is welbekend. Groepen met een hoog risico op dikke darmkankersterfte worden bovendien geweerd uit bevolkingsonderzoek. Ik heb ooit berekend in de studie van Hardcastle dat de dikke darmkankersterfte van de controlebevolking (die uitgeloot werd om niet gescreend te worden) minder dan de helft bedroeg dan de verwachte sterfte in de totale bevolking (Hardcastle, J. D., J. O. Chamberlain, et al. (1996). "Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer." Lancet 348(9040): 1472-7.)

Effectiviteit van screening

De cijfers van een relatieve effectiviteit van 15-19% sterftereductie door FOBT screening worden vaak geciteerd, onder andere in het Gezondheidsrapport en het recente artikel van Roukema (Roukema (2013). “Bevolkingsonderzoek. Niets is zeker.” Nederlands Tijschrift voor Geneeskunde 157(35): A5384). De absolute reductie, uitgedrukt als het number needed to screen, is lastiger weer te vinden. Het staat bijvoorbeeld niet in het Nederlandse Gezondheidsraadrapport. Het is nochtans de belangrijkste maat uit de Evidence Based Medicine. Als u deze maat niet weervindt, betekent dat dat men u actief tracht te misleiden over de ware omvang van de baten van kankerscreening . De schatting van 1 op 1170 komt uit een oudere meta-analyse van de Cochrane groep. Ook in de nieuwere meta-analyse staat dit cijfer niet meer in de publieksinformatie.

Complicaties van coloscopie

De cijfers over complicaties van coloscopie komen uit het Nederlandse Gezondheidsraadrapport (Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/13), de website van de US Preventive Services Task Force (gemakkelijk weer te vinden) en het uitstekende artikel van Jan-Anne Roukema (Roukema (2013). “Bevolkingsonderzoek. Niets is zeker.” Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 157(35): A5384).
Van de USPSTF website (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK35186/, cut and paste op 12.09.2013):
After pooling, we estimated that serious complications from colonoscopy in asymptomatic populations occurred in 3.1 per 1000 procedures (CI: 1.7, 5.8) (see Figure 2). We defined serious complications as adverse events requiring hospital admission, including perforation, major bleeding, diverticulitis, severe abdominal pain, cardiovascular events, and deaths attributable to colonoscopy. Based on pooling 13 studies (n= 173,391),we found that perforations from colonoscopy in asymptomatic populations occurred in 5.6 per 10,000 procedures (CI: 2.2, 14.5). Based on pooling 12 studies (n= 55,461), we found that major bleeding from colonoscopy in asymptomatic populations occurred in 12 per 10,000 procedures (CI: 8.9, 16 per 10,000 procedures).

3 opmerkingen:

  1. Deze reactie is verwijderd door de auteur.

    BeantwoordenVerwijderen
  2. Tjee, zo hoor je nog eens wat. Bedankt.

    BeantwoordenVerwijderen
  3. Dank je wel Luc voor je onderbouwde verhaal. En geluk met uw kleinkind.

    BeantwoordenVerwijderen