maandag 27 januari 2014

De voor- en nadelen van borstkankerscreening. Een update.

Ik heb niets tegen kankerscreening op zich. Vrouwen moeten, na bijna vijfentwintig jaar systematisch bedrog, correct worden voorgelicht over de balans van voor- en nadelen. 

Samenvatting

Voordelen:
Er waren 2000 mammografieën nodig om één sterfgeval aan borstkanker te voorkomen. Dat is een optimistische schatting.

Nadelen:
Op 2000 mammografieën hebben 1999 vrouwen enig nadeel zonder voordeel. Deze nadelen zijn velerlei (kankervrees, ongerustheid, vals alarm, valse geruststelling, overdiagnose en overbehandeling).
In Nederland werden er na invoering van georganiseerd bevolkingsonderzoek op 2000 mammografieën acht overtallige borstkankerdiagnosen gesteld. Zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek zouden dat er vijf zijn geweest.



Verantwoording

De schatting van de voordelen

Jullie hebben voordien gelezen dat een risico bestaat uit een teller, een noemer en een tijdsdimensie. De eerste vraag betreft dus de noemer. Dat is een bevolking die doelgroep is van de interventie. Ik neem verder steeds het gemiddelde van drie jaren (1989-91 en 2009-11), om stabiele cijfers te krijgen.

De doelgroep:

In 2010 werden 1,2 miljoen vrouwen tussen de 50 en 75 uitgenodigd, 80,7% participeerden. Dat maakt 970.000 deelnemers aan mammografie.  De mensen die nu “gespaard” worden door deelname, werden echter in het verleden gescreend. Follow-up gegevens van betrouwbare studies tonen dat het tijdsvenster ongeveer 8 tot 12 jaar is (wat interessante vragen doet rijzen over sommige Zweedse onderzoeken die grote effecten zagen op zes jaar tijd. Deze trials werden niet toevallig geleid door een screeningzeloot, Laszlo Tabar). Er waren in 1999-2001 jaarlijks 810.000 mammografieën bij 193000 vrouwen. Dat is minder dan nu, wegens de veroudering van de geboortegolf. Dat is de noemer.

De verwachte sterfte zonder screening.

Screening heeft pas effect op langere termijn (de “vroege” vormen moeten doorgroeien en doden: dat duurt vele jaren). Daarom verschoof ik de gegevens vijf jaar (omdat ik sterftegegevens in vijf jaarsgroepen heb); ik beschouw dus de sterfte tussen 55 en 80 jaar. Je kan ook tien jaar verschuiven, maar dan kom je in de problemen bij de 80+: bij de 75+ zijn de doodsoorzaken al minder betrouwbaar. Elders wordt gescreend tot 69 jaar: als we rekening houden met een interval van tien jaar tussen screening en overlijden, bestrijdt screening bij de 70+ sterfte bij de 80+. Het is een maatschappelijk vraagstuk of we dat ook echt willen. Het is niet onverwacht dat hoogbejaarde mensen sterven.
Over langere termijn bleef de borstkankersterfte vrij constant, voor 1995. De behandeling was ook weinig veranderd: de grote revolutie treedt later op. De sterfte in de periode 1989-91 (periode van invoering van screening) is een soliede basis. Er stierven jaarlijks 1854 vrouwen tussen de 55 en 80 jaar. Maar de bevolking was gemiddeld jonger. Als we rekening houden met de veranderende bevolkingsopbouw in 2009-11, dan waren er jaarlijks 2427 vrouwen gestorven.

Op zoek naar de teller

Bij de bevolkingsopbouw van 2010 zouden er 2427 vrouwen zijn gestorven aan de sterfte van 1990. Het waren er 1654, of 773 minder. Er zijn daar twee grote redenen voor: screening en behandeling. Volgens het recente Gezondheidsraadrapport is 28 tot 65% van deze sterftedaling toe te schrijven aan screening (50% middenschatting). Deze berekening komt van onderzoekers die belang hebben bij bevolkingsonderzoek. De middenschatting veronderstelde een daling van de borstkankersterfte in de gehele doelgroep van 16%. Dat is optimistisch maar verdedigbaar. In betrouwbare observationele schattingen is het wat lager (10-15%), in betrouwbare trials liggen de schattingen lager (10% - maar de daling nam toe bij langere follow-up).  Noteer dat screeningstrials nooit deelnemers met niet deelnemers vergelijken, maar wel uitgenodigde groepen met niet uitgenodigde groepen. De waargenomen daling in de gescreende groep is dus inclusief niet-deelnemers.
Noteer dat de Gezondheidsraad elders stelt dat screening alle 775 doden zou hebben voorkomen, of 100% van alle sterfte. Dat is in contradictie met de eigen stelling, dat screening slechts 28 tot 65% van de daling kan verklaren. Het is gebaseerd op een schatting die de 80% deelnemers rechtstreeks vergelijkt met de 20% deelnemers - dat is wetenschappelijk onaanvaardbaar. Het toont welsprekend hoe de Nederlandse Gezondheidsraad is ontaard tot een belangenvereniging die de belangen van de onderzoekindustrie vertegenwoordigt, niet die van de burger. De makers van WC-eend gaan WC-eend niet gauw uit het winkelrek nemen.
Er werden dus jaarlijks 773/2 = 338 doden voorkomen in 2010 door jaarlijks 810 000 vrouwen mammografisch te screenen. De noemer was 810 000 mammografieën. Dat is dus gemiddeld 5 per 10.000 mammografieën.

Dat is een optimistische schatting:
1-      ze houdt geen rekening met de a priori lagere borstkankersterfte bij deelnemers (mensen met hoog risico worden apart opgevolgd),
2-      ze veronderstelt een hogere sterftereductie dan waargenomen in de betrouwbare trials en betrouwbare observationele studies
3-      ze houdt geen rekening met de sterk verbeterde behandeling.

Dit is een gemiddelde over alle leeftijdsgroepen. Bij 50-jarigen is het lager, bij 60-jarigen is het hoger. Bij vrouwen die ongeveer tien maal deelnemen over een periode van 25 jaar, is de sterftedaling dan ongeveer 0,5 procentpunt. Dat is consistent met de schattingen van gerandomiseerde trials.

Eenmalig een mammografie overslaan, betekent het nemen van een zeer klein risico op overlijden door borstkanker (< 1/1000). Consequent nooit deelnemen aan borstkankerscreening betekent het nemen van een klein risico, over een zeer lange duur (< 1/100).

Schatting van de overdiagnose

Op zoek naar de teller

Een vroeg opgespoord klein gezwel kan OF “later” opdagen tijdens de levensduur van de vrouw als een late en mogelijke fatale tumor, OF nooit opdagen tijdens de verdere levensduur. Het “later” laat veel ruimte over speculatie. Dat gebeurt dan ook in de pseudowetenschappelijke screeningsmodellen van belanghebbenden: deze rekenen aannames door, die dan gepresenteerd worden als resultaten. Deze aannames zijn bevooroordeeld, omdat het betrokken instituut van kankerscreening leeft: de makers van WC-eend.

De eenvoudigste methode is het vergelijken van de borstkankerincidentie voor en na invoeren van screening. Indien dit lang genoeg na invoeren is, veronderstel je een dynamisch evenwicht. Wie het overschot aan kankerdiagnosen in latere perioden wil verklaren, moet dan uitleggen waarom er nog steeds geen daling in de kankerincidentie is opgetreden. “Als” deze vroeg ontdekte tumoren later wel waren opgetreden, voorspel je een forse daling na een langere periode van invoering. Deze daling is nooit opgetreden (een geringe daling bij de 75 + niet te na gesproken). Bovendien heeft een kankerdiagnose op jongere leeftijd (50-75) meer impact dan één op oudere leefijd (75+).

Er treedt een complicerende factor op, omdat screening werd ingevoerd, ongeveer samen met het landelijke kankerregister. We kunnen wel de ziekenhuiscijfers voor eerste opnames voor borstkanker gebruiken. Zoals voordien, zijn de absolute cijfers gecorrigeerd voor de bevolkingsopbouw van 2009-11: het aantal gevallen zoals het zou zijn opgetreden bij de incidentie van 1987-89 of 1989-91, maar in de bevolking van 2009-11.
In 1987-89 werden 2490 vrouwen jonger dan 50 jaar een eerste maal opgenomen voor borstkanker, 7115 tussen 50 en 85 jaar (ziekenhuisregister).

De kankerincidentie in 1989-91 bedroeg voor dezelfde leeftijdsgroepen 2660 (+7%) en 7764 (+9%). Dit laatste cijfer bevatte echter al veel borstkankerdiagnosen bij het in 1990 beginnende bevolkingsonderzoek. Een faire schatting is een onderschatting van 7% in het ziekenhuisregister. Dat levert ook een mooi rond cijfer.

Er werden dan rond 1990, zonder bevolkingsonderzoek, jaarlijks 7600 borstkankerdiagnosen verwacht (invasieve en niet-invasieve vormen samen, steeds bij gecorrigeerde bevolkingsopbouw).
In 2010 waren er jaarlijks 3415 borstkankerdiagnosen bij de min 50. Dat waren er 756 of 28% meer dan in 1990. De toename is een gevolg van vroegdiagnose en opportunistische (= niet georganiseerde) screening.
In 2010 waren er jaarlijks 11220 borstkankerdiagnosen in de leeftijdsgroep 50-85. Dat waren er 3620 meer dan verwacht, vergeleken met 1990, of een stijging van 48%. Dat is niet uitzonderlijk, dergelijke stijgingen worden overal waargenomen waar bevolkingsonderzoek wordt ingevoerd. De voorspelde dalingen worden tot nog toe enkel waargenomen in simulatiemodellen van wie er aan verdient.

Wat is de noemer?

Dat zijn hier de recente aantallen mammografische onderzoeken. Dat waren er jaarlijks 950.000 in die periode.

Wat is het risico?

Het risico op overdiagnose in het bevolkingsonderzoek is dus 3620/950.000 of 0.4% per mammografie. Dat is een matig risico. Bij tien mammografieën is de kans op overdiagnose (een diagnose waar u voor de leeftijd van 85 jaar geen last van had gehad) ongeveer 4%. Dat is een hoog risico. De schatting van acht gevallen van overdiagnose per voorkomen sterfgeval is consistent met andere schattingen van onafhankelijke auteurs.
Echter, ook zonder bevolkingsonderzoek nam de borstkankerincidentie toe in de -50. Vrouwen zijn alerter, gaan sneller naar de arts, worden sneller en diepgaander onderzocht met meer moderne en meer gevoelige apparatuur en worden ook vaak onterecht gescreend. Ook zonder bevolkingsonderzoek zou de incidentie toenemen. Als we het effect van het georganiseerde bevolkingsonderzoek willen afzetten van het effect van opportunistische screening, verwachten we een toename van 28% (of 2160 kankerdiagnosen) zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek. Door het georganiseerde bevolkingsonderzoek werden 1460 kankerdiagnosen extra gevonden, vergeleken met opportunistische kankerscreening.  Het extra risico op overdiagnose door deelname aan het bevolkingsonderzoek is dus 0.15% per mammografie. Of anders uitgedrukt: per voorkomen sterfgeval krijgen momenteel 8 vrouwen een overbodige diagnose van borstkanker. Zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek zouden dat er vermoedelijk 5 zijn.

woensdag 22 januari 2014

Een evidencebased antwoord op het Gezondheidsraadrapport over borstkankerscreening

Hoeveel daalt de borstkankersterfte door screening?

 De borstkankersterfte haalde ik uit het landelijke kankerregister (http://www.iknl.nl/). Ik vergelijk de periode 1989-91 met de periode 2009-11. Om de interpretatie te vereenvoudigen heb ik de leeftijdsspecifieke cijfers van 1989-91 toegepast op de bevolking van 2009-11. De borstkankersterfte van 1989-91 is dus berekend alsof die in de bevolking van 2009-11 zou hebben plaats gevonden. Dat maakt de absolute aantallen vergelijkbaar. Omdat mammografische screening geen noemenswaardige sterftedaling kan veroorzaken binnen de vijf jaar,(1 - zie referenties onderaan) bereken ik de sterfgevallen onder en boven 55 jaar.

In de leeftijdsgroep 30-54 jaar in 1989-91 zouden er 947 doden zijn gevallen, als er evenveel vrouwen van dezelfde leeftijd zouden zijn geweest in 1989-91 als in 2009-11. In 2009-11 zijn er maar 621 borstkankersterfgevallen te betreuren: een daling van 34%. in 1989-91 in de leeftijdsgroep van 55-80 jaar waren er 2724 doden (steeds als er evenveel vrouwen waren geweest in 1989-91 als in 2009-11). Er waren in 2009-11 1654 doden, een daling van 32% (goed vergelijkbaar met het Gezondheidsraadrapport). In de gescreende leeftijdsgroep daalde de borstkankersterfte dus iets minder snel dan in de niet gescreende leeftijdsgroep. Dit gebrek aan verschil in sterftedaling tussen gescreende en niet gescreende leeftijdsgroepen wordt overal in Europa opgemerkt.(2, 3)  Het wordt nooit opgemerkt in opeenvolgende Gezondheidsraadrapporten, en wordt dus ook nooit verklaard. Dat is namelijk nogal moeilijk.

Het verschil in borstkankersterfte tussen 1989-91 en 2009-11 in de leeftijdsgroep 55-80 jaar is 773 borstkankerdoden per jaar (na correctie voor leeftijdsopbouw).  De voorstanders van screening, voornamelijk het RIVM en de Rotterdamse studiegroep, presenteren verschillende schattingen van mammografische borstkankerscreening als oorzaak van de sterftedaling, naar gelang het consumenten of wetenschappers betreft.  De ene schatting, voor publieksvoorlichting (http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Onderwerpen/B/Bevolkingsonderzoek_borstkanker/Wel_of_niet_meedoen_aan_het_bevolkingsonderzoek), is 775 doden, de totale sterftedaling. Een andere schatting, uit deels dezelfde onderzoeksgroep, stelt dat 28 tot 65% van de totale sterftedaling kan worden verklaard door screening, met 50% als beste schatting voor Nederland.  Toegepast op de Nederlandse sterftegegevens wordt dat 386 (tussen 216 en 502) door screening verklaarde doden.  
Beide schattingen kunnen onmogelijk tegelijkertijd waar zijn. In het Gezondheidsraadrapport staan beide stellingen naast elkaar!  De waargenomen sterftedaling wordt voorgesteld als een daling in cijfers, nergens wordt uitgerekend wat dat betekent in aantallen of worden beide cijfers met elkaar vergeleken. Dat kan niet anders dan kwaad opzet zijn.

Evidence based medicine over borstkankerscreening

In de hiërarchie van evidence scoort de meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde vergelijkingen het hoogste. De voorstanders negeren de bestaande meta-analyses van de uitgevoerde gerandomiseerde en gecontroleerde trials. Er zijn verschillende meta-analyses van gereputeerde instellingen.(1, 5-8) De schattingen ontlopen elkaar nauwelijks, wel de manier waarop de onzekerheden rond de methodologisch twijfelachtige trials worden behandeld.  De Nordic Cochrane Collaboration vond een sterftereductie van 10% in de betere trials en van 25% in de slechtere. De som van beide is 20% en consistent met de andere meta-analysen.  
In de hierarchie van Evidence Based Medicine zijn observationele studies zwakker. Een relevante vergelijking om het effect van een georganiseerd bevolkingsonderzoek te schatten is het vergelijken tussen zorgsystemen of leeftijdsgroepen met of zonder georganiseerd bevolkingsonderzoek, zoals Vlaanderen en Nederland.(9-11) Meer dan twintig jaar georganiseerde mammografische screening in Zweden, Nederland of de UK maakt geen aantoonbaar verschil in trends in borstkankersterfte met vergelijkbare landen die later en minder intensief zijn beginnen screenen, zoals Noorwegen, Vlaanderen of Ierland. Baarmoederhalskankerscreening toont deze verschillen tussen landen wel (zoals bvb tussen Nederland en Vlaanderen). Een observationele studie die de sterftedaling door verbeterde behandeling kan omzeilen, telt niet de aantallen doden maar het aantal borstkankers in een gevorderd stadium. Als screening effectief is, worden deze afgevangen in een eerder stadium en moeten de aantallen borstkankers in een gevorderd stadium dalen. Deze daling wordt niet vastgesteld, ook niet in Nederland.(12-13)  

Het scheppen van bewijs door bedrog.

De voorstanders van screening onderbouwen hun beweringen over grote effectiviteit op retrospectieve studies die deelnemers met niet-deelnemers vergelijken. (14) De review van de Lancet besluit in één zin dat deze methode onbetrouwbaar is.(1)  Dergelijke vergelijkingen worden steeds gemaakt ter promotie van lucratieve ondernemingen zoals hormoonvervangende therapieën (waar ze wereldwijd tienduizenden slachtoffers heeft gemaakt), griepvaccinatie of  borstkankerscreening.(14-16)  Dergelijke ontoelaatbare vergelijkingen staan ook bekend als “compliance bias”,(15, 17) een bias die wordt veroorzaakt door het “healthy adherer effect”.(18) Gebruikers en niet-gebruikers van een medicijn of gezondheidsinterventie verschillen dramatisch ten voordele van enige gezondheidsinterventie door motivatie, morbiditeit en cognitie.  Deelnemers zijn gezondheidsbewust, bij niet deelnemers bevinden zich ernstig zieken, cognitief beperkten, zorgweigeraars, enzovoort. Het trouw slikken van placebo in de controlegroep van trials doet de totale sterfte met bijna de helft (44%) dalen door het slikken van placebo, ook na statistische correctie in gesofisticeerde trials.(15, 18) Volgens de Gezondheidsraad moeten we dus allemaal placebo slikken. Griepvaccinatie halveert de totale sterfte door alle doodsoorzaken bij de ouderen dan 65 jaar, wat meer dan tienmaal de oversterfte door griep is.(16) Volgens de “studie” van Rotterdam doet borstkankerscreening de borstkankersterfte bij de 70+ met 84% dalen, dit “na statistische correctie”.(14) Dit toont hoe compliance bias en healthy adherer bias werken: bij de 70+ neemt het aantal chronisch zieken en cognitief beperkten snel toe. Die gaan niet meer deelnemen aan borstkankerscreening, maar hebben wel een hoge borstkankersterfte. De auteurs van dergelijke retrospectieve studies beweren uiteraard dat zij statistisch kunnen corrigeren voor deze verschillen, het bewijs daarvoor is echter niet te leveren.(zie ook de review in de Lancet, (1)) Volgens Otto en andere is de sterfte aan borstkanker bij de niet deelnemers 11% lager dan bij de deelnemers.(16) Dat is niet geloofwaardig, gegeven de zowat gehalveerde sterfte tussen mensen die placebo nemen en die dit niet nemen. Bij 80% compliance, 50% effectiviteit en een verschil in borstkankersterfte van 11% tussen deelnemers en niet-deelnemers zouden inderdaad een 775 kankerdoden jaarlijks worden gered. Dit is enkel mogelijk als betere behandeling geen enkel effect had. Volgens hun “andere” analyse is dat echter met een factor twee overschat. De enig mogelijke verklaring voor deze contradicties en vergetelheden is bedrieglijk opzet.

Nog enige laatste overwegingen:

De totale borstkankersterfte als noemer is een overschatting. Borstkankerscreening is een laag risico strategie: vrouwen met een hoog risico moeten klinisch worden opgevolgd (dat heet surveillance, niet screening). Bevolkingsprogramma’s zijn minder effectief dan studieprogramma’s: studieprogramma’s worden geleid door gemotiveerde deskundigen in topcentra, bevolkingsprogramma’s zijn een weergave van de dagelijkse realiteit. De sterk afgenomen sterfte door verbeterde behandeling reduceert de effecten van borstkankerscreening.

Conclusies

1-      Een sterftedaling van 775 doden in Nederland door mammografische screening negeert het feit dat de sterftedaling in de jongere, niet gescreende leeftijdsgroep hoger is dan in de oudere, gescreende leeftijdsgroep. Dit wordt niet vermeld in het Gezondheidsraadrapport.
2-      Een sterftedaling van 775 doden door mammografische screening veronderstelt geen enkel effect van behandeling. Voor een wetenschappelijk publiek verklaart dezelfde onderzoeksgroep dat de helft van de sterftedaling wel kan worden verklaard door behandeling. Beide stellingen kunnen niet tegelijkertijd waar zijn.
3-      Een sterftedaling van 775 doden in de oudere groep, louter veroorzaakt door screening, en een sterkere sterftedaling in de jongere leeftijdsgroep, louter veroorzaakt door behandeling, veronderstelt extreme verschillen tussen de effectiviteit van borstkankerbehandeling bij ouderen en jongeren.
4-      Bij dergelijke straffe daling door screening zouden er verschillen moeten optreden tussen vergelijkbare landen die screenen of niet screenen. Die zijn nooit waargenomen, wel integendeel.
5-      Retrospectieve vergelijkingen van deelnemers en niet-deelnemers zijn niet betrouwbaar. De meer betrouwbare meta-analyses suggereren een sterftedaling door borstkankerscreening (intention to treat) van 20%. Dit is vermoedelijk een overschatting, vergeleken met de dagelijkse screeningspraktijk in een context van een fors gedaalde borstkankersterfte door sterk verbeterde behandeling.


Referenties

(1)    UK Independent Panel On Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):1778-86. Epub 2012/11/03.
(2)    Jorgensen KJ, Zahl PH, Gotzsche PC. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study. Bmj. 2010;340:c1241.
(4)    Mandelblatt JS, Cronin KA, Berry DA, Chang Y, de Koning HJ, Lee SJ, et al. Modeling the impact of population screening on breast cancer mortality in the United States. Breast. 2011;20 Suppl 3:S75-81. Epub 2011/11/02.
(5)    UK Independent Panel On Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380(9855):1778-86. Epub 2012/11/03.
(6)    Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjold B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet. 2002;359(9310):909-19.
(9)    Bonneux L. De voor- en nadelen van borstkankerscreening: tijd voor evidence-based informatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A887.
(12) Autier P, Boniol M, Middleton R, Dore JF, Hery C, Zheng T, et al. Advanced breast cancer incidence following population-based mammographic screening. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2011;22(8):1726-35. Epub 2011/01/22.
(13) Nederend J, Duijm LE, Voogd AC, Groenewoud JH, Jansen FH, Louwman MW. Trends in incidence and detection of advanced breast cancer at biennial screening mammography in The Netherlands: a population based study. Breast cancer research : BCR. 2012;14(1):R10. Epub 2012/01/11.
(14) Otto SJ, Fracheboud J, Verbeek AL, Boer R, Reijerink-Verheij JC, Otten JD, et al. Mammography screening and risk of breast cancer death: a population-based case-control study. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2012;21(1):66-73. Epub 2011/12/08.
(16) Hak E, Buskens E, van Essen GA, de Bakker DH, Grobbee DE, Tacken MA, et al. Clinical effectiveness of influenza vaccination in persons younger than 65 years with high-risk medical conditions: the PRISMA study. Arch Intern Med. 2005;165(3):274-80. Epub 2005/02/16.
(17) Feinstein AR. Clinical biostatistics. XXX. Biostatistical problems in 'compliance bias'. Clinical pharmacology and therapeutics. 1974;16(5 Part 1):846-57. Epub 1974/11/01.
(18) Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006;333(7557):15. Epub 2006/06/23.

dinsdag 14 januari 2014

Wat is een risico?

Wat is een risico?

Vroeger stierven mensen aan hoog tempo. Dat werd niet echt als een probleem aangevoeld: het leven was kort, gemeen en brutaal.  Daar viel niets aan te veranderen, dus het was overbodig je daar zorgen over te maken. Dat veranderde met de gezondheidsrevolutie, die in onze contreien begon rond zowat  1870. Kinder-, moeder- en volwassenensterfte begon te dalen, na de tweede wereldoorlog begon ook de ouderensterfte te dalen, mede door antibiotica, de zeer succesvolle cardiologie en de strijd tegen de sigaret. De levensverwachting schoot omhoog. Zowat een eeuw later begon de slinger door te slaan.  Gezondheid werd een doel, geen middel, en dat doel werd gediend door het vermijden van ieder gezondheidsrisico. Sociologen verwijzen naar het verdwijnen van de godsdienst, het verminderen van de kans op een nieuwe wereldoorlog tussen Oost en West, dit keer met kernwapens en de steeds toenemende welvaart.  Media moeten echter verkopen en goed nieuws verkoopt niet. Met het verdwijnen van de godsdienst, blijft er enkel dit korte bestaan voor de dood over. Niet te verwaarlozen is de explosie van ambtenaren, die zich allemaal geroepen voelen om je gezondheid te verbeteren.  Het gevolg is dat je geen krant kan opendoen, of de gezondheidsrisico’s worden over je uit gestort.  Als je wil gezondheidsgeletterd worden, moet je formeel wat leren over risico’s. Wat is een risico?

Over wie hebben we het

Een risico is een kans dat iets onwenselijks gebeurt. Een kans is een breuk met een teller en een noemer. In dit boek gaat het over ziekte en gezondheid: tenzij anders opgeschreven gaat het dus over mensen. De noemer is dan het aantal mensen dat ziek kan worden: een bevolking. Als we het over borstkanker hebben, gaan we alle vrouwen van een bepaalde leeftijd nemen. Als we mannen en vrouwen samen nemen, als we één risico berekenen voor mannen en vrouwen samen, zou het zo berekende risico voor borstkanker irrelevant zijn.  Mannen kunnen ook borstkanker krijgen, maar dat is een zeldzame ziekte. Het zo berekende risico zou veel te groot zijn voor mannen, en veel te klein zijn voor vrouwen. We gaan ook geen kinderen in de noemer nemen, want kinderen krijgen zelden of nooit borstkanker.  Borstkanker is een ziekte van volwassen vrouwen.

Statistisch bezit de gemiddelde persoon iets minder dan één teelbal en één eierstok. Minder dan één omdat sommige mannen of vrouwen geen twee teelballen of eierstokken hebben. Dat is leuk als statistische grap, maar waardeloos als informatie, omdat deze gemiddelde persoon niet bestaat. De eerste vraag betreft dus de noemer: over wie gaat dit risico? Als we het risico op longkanker berekenen, moet je onderscheid maken tussen rokers en niet-rokers. Longkanker bij niet-rokers is een zeldzame ziekte, longkanker bij rokers komt  net heel veel voor. De teller is dan het aantal mensen dat ziek wordt, de noemer is een bevolking met een bepaalde karakteristiek, bijvoorbeeld rokers of niet rokers.



Wat is de noemer

Jaarlijks treft borstkanker 16000 vrouwen in Vlaanderen, jaarlijks maakt dikke darmkanker bijna 2000 slachtoffers in Vlaanderen. De aangehaalde voorbeelden zijn helaas voorbeelden van desinformatie van de gezondheidsadministraties en universiteiten. De bedoeling van dergelijke statistieken is niet om u te informeren. Deels dienen ze om je aandacht te vangen. Als de krant meldt dat er al 52 slachtoffers zijn gevallen door de vogelgriep, trekt dat uw aandacht en wil u het artikel lezen en misschien wel de krant kopen. Het blijkt dan te gaan over de hele wereldbevolking, de slachtoffers zijn Aziaten die nauw samenleven met kippen, zodat ze grote doses kippensnot diep inhaleren.  Misschien interessant om weten, maar geen levensgroot risico voor de Vlaming levend in een verkaveling. De kans om gebeten te worden door een ontsnapte cobra is vermoedelijk groter. Als de administratie of universiteit meldt dat er zoveel mensen borstkanker of dikke darmkanker krijgen, is het de loutere bedoeling om je schrik aan te jagen. Deze bangmakerij dient om je te doen deelnemen aan kankerscreening en zo het nut van het bestaan van deze administratie of medische onderzoeksgroep te bewijzen, zodat er nog wat meer belastinggeld naar toe kan. Een teller zonder noemer heeft geen enkele informatieve waarde. Het leert u enkel dat er meer Chinezen sterven dan Vlamingen.
Er waren een 6,5 miljoen volwassen vrouwen in Nederland. Bent u een vrouw (de risico’s voor Vlaanderen en Nederland ontlopen elkaar weinig), hebt u een kans van wat meer dan twee op duizend om het volgende jaar te vernemen dat u borstkanker heeft. Er waren 4,8 miljoen volwassen Vlamingen. Op tienduizend Vlamingen zullen dit jaar slechts vier aan dikke darmkanker overlijden. Dat klinkt al minder angstaanjagend. Het is exact hetzelfde cijfer, maar dan correct weergegeven als een teller met een noemer.  Je kan hetzelfde cijfer nog meer in perspectief zetten, door het risico om te draaien en weer te geven als een kans om gezond te blijven. Dit jaar zullen van 10000 Vlamingen 9996 niet sterven aan dikke darmkanker. U kan dit ook in percenten zetten. Dit jaar zullen 99,8% van de Nederlandse vrouwen geen borstkanker krijgen. Onderzoek heeft aangetoond dat de meeste mensen “2 op 1000” toch wel veel vinden, terwijl ze de boodschap dat ze 99,8% kans hebben om dit jaar gezond (vrij van borstkanker) te blijven geruststellend vinden.

Wat is de tijdsduur die bij die noemer hoort?

Je leest ook dat één op acht vrouwen ooit borstkanker kan krijgen. Eén op acht? Maar net las u dat jaarlijks slechts 1 op 500 vrouwen jaarlijks borstkanker kan krijgen! Het probleem is weer de noemer. Een vrouw leeft heel wat langer dan een jaar. De noemer is hier de hele levensduur van de gemiddelde vrouw. Hoe langer en gezonder ze leeft, hoe lager de sterfte is, hoe hoger dit risico wordt. Dit is een nieuwe opgeblazen statistiek met de bedoeling de burger angst aan te jagen. De statistiek is, tussen haakjes, ontwikkeld onder dr Goebbels (dé dr Goebbels), die ook minister van gezondheidsvoorlichting was tijdens het nazi-bewind. De levenslange kans op overlijden is namelijk 100%: we gaan allemaal dood. Nu is de levenslange kans op borstkanker in 2011 in Nederland zelfs nog heel wat hoger dan één op acht: 15,5% of bijna één op zes. Op 100 vrouwen zullen bijna 16% van de vrouwen ooit borstkanker krijgen.  Maar de noemer is ellenlang – meer bepaald de hele potentiële levensduur van een vrouw, of meer dan een eeuw. Als we de kans op een borstkankerdiagnose na de leeftijd van 95 jaar mogen negeren is dit de kans dat een vrouw die geboren is in 1995 ooit borstkanker krijgt tussen 2015 en 2090. Dat is wel erg lang. Tussendoor kan veel gebeuren – bijvoorbeeld kan een effectieve behandeling worden ontwikkeld. Van de Vlamingen zal 2,8% ooit overlijden aan dikke darmkanker – of 97,2% aan wat anders. Dat betekent dat zelfs als kankerscreening werkt, het effect steeds maar matig kan zijn: er sterven uiteindelijk niet zoveel mensen aan dikke darmkanker.

Bij een risico hoort dus een tijdsduur: over welke tijdsduur loopt u dit risico. Het lijdt geen twijfel dat de aarde, zoals we die nu kennen, ooit zal worden vernietigd door een massieve meteoorinslag: dat risico is ongetwijfeld 100%. Alleen is de potentiële tijdsduur enige miljoenen jaren.

In de evidence based medicine wordt vaak een tijdsduur van tien jaar gehanteerd. De maatschappij verandert snel, de mogelijkheden van de geneeskunde nog sneller en uw eigen levensloop nog het snelste van al. Voor bepaalde doeleinden kunnen langere tijdsduren worden gehanteerd, maar bereken dan steeds wat dit betekent voor uw eigen leven. Een risico over twintig jaar betekent een gebeurtenis die kan optreden tussen 2013 en 2034. Dat zijn erg lange tijdsperspectieven – de oorzaak voor het gebruik van een dergelijk lang tijdsperspectief is omdat het effect te klein is. De industrie of de gezondheidsbureaucratie willen u wat verkopen, en maken u daarom bang. De kans dat u als vijftigjarige vrouw borstkanker krijgt voor uw zestigste levensjaar is 3,6% (gegevens van 2011) – wat overigens niet klein is. De kans dat een vijftigjarige Vlaming voor zijn zestigste overlijdt aan dikke darmkanker is 1,5 per duizend.

Wat is de ernst van de ziekte?

U loopt een behoorlijk hoog risico om voor het einde van deze maand een verkoudheid op te lopen. Dat is niet fijn, maar u overleeft dat wel. Weinig mensen zouden hier veel voor opgeven. Aan het andere uiteinde van dit spectrum van ernst staat overlijden. Het leven is opgehouden, u bent alles kwijt.  Dat kan voor velen soms verkieslijker zijn dan blijven leven, bijvoorbeeld na een zware beroerte, onbehandelbare pijn of totale aftakeling bij ernstige dementie. Die ernst kan bovendien veranderen over de tijd. Vroeger was een hartinfarct nagenoeg een doodvonnis, tegenwoordig overleeft meer dan de helft een infarct zonder meetbare gevolgen tijdens de verdere levensduur. De behandeling van borstkanker is revolutionair verbeterd, waarbij zowel de overleving als de kwaliteit van die overleving sterk verbeterd is. Er is een groot verschil tussen het krijgen van een borstkankerdiagnose (met een redelijk goede prognose) en het sterven aan borstkanker (een irreversiebele gebeurtenis).

Op welke leeftijd treedt de ziekte op?

Tot slot: wij zijn een sterfelijke soort. De kans op overlijden neemt snel toe met de leeftijd. Een 95-jarige vrouw die in de ochtend thuis dood wordt weergevonden op haar bed wordt benijd om haar voorspoedige einde. Een negentienjarig meisje dat wordt dood gereden door een dronken bestuurder verliest haar leven. Ze zal nooit een gezin stichten, moeder en oma worden. De kinderen van de 95-jarige zijn blij dat hun moeder een voorspoedig einde heeft genoten, zonder pijn, angst, aftakeling of lijden. De ouders, broers of zussen van de tiener zullen hun leven lang de lidtekens van dat verlies torsen. Geen gezinsfoto kan worden bekeken, zonder zich ervan bewust te worden dat er iemand is weggevallen.  Sterven is vaak minder erg dan blijven leven.

 Samenvatting

Het risico voor een ziekte wordt bepaald door

1-      de ernst van de ziekte.
2-      de kans dat die ziekte zich voordoet. De kans is een teller (aantal ziektegevallen) en een noemer (de bevolking waarin die ziektegevallen zich voordoen).
3-      de tijdsduur waarover die kans zich voordoet
4-      de leeftijd waarop die ziekte optreedt.

Als u een cijfer leest (zoveel ziektegevallen, zoveel doden) zonder daarbij informatie over wie het gaat (de noemer), is het niet de bedoeling om u te informeren. Integendeel: de bedoeling is om u te desinformeren: om een vraag te scheppen waar er voordien geen behoefte toe was.

maandag 13 januari 2014

Paleodieet, neo-nonsens

Onlangs stond in De Standaard een slecht artikel over het Paleodieet door de lifestyle journaliste Dorien Knockaert. Helaas, te doen gebruikelijk in deze sector van pseudonieuws over pseudowetenschap, ontbrak enige goed geïnformeerde wetenschappelijke tegenstem.  

De bron.

Haar belangrijkste informant betrof Prof. Dr. Frits Muskiet. Muskiet werd genomineerd voor de Meester Kackadorisprijs 2013 – dat is de jaarlijkse prijs voor diegene die in 2013 in Nederland het meeste de kwakzalverij heeft bevorderd. Onderaan deze tekst staat de “lofrede” voor deze nominatie. Muskiet heeft banden met Bayer B.V. Division Consumer Care, Omega Pharma Nederland B.V en Pfizer Division Consumer Healthcare B.V. Deze bedrijven brengen een aantal voedingssupplementen op de Nederlandse markt. Muskiet is ook docent ‘basiscursus orthomoleculaire geneeskunde’. De orthomoleculaire geneeskunde is een kwakzalverij die overal deficiënties ontdekken, zo niet goedschiks dan wel kwaadschiks, uiteraard te behandelen met deze dure voedingssupplementen.

Over het dieet van de primitieve mens

Wie is dat? Om even uw geheugen op te frissen: 6 miljoen jaar geleden splitste de mens zich af van de chimpansee, die zijn plantaardige dieet aanvult met een 1-2% vlees van de jacht. 2,3 miljoen jaar geleden verschijnen de eerste (zeer primitieve) stenen werktuigen, toegeschreven aan de “handige mens” (Homo habilis), een kleine twee miljoen jaar geleden verschijnt de zeer succesvolle Homo erectus op het toneel. Homo sapiens komt een 200.000 jaar geleden, maar H sapiens als abstract denkende mens en toppredator is 40.000 jaar oud (wanneer overal ter wereld kunst verschijnt) – dat is 2% van de tijd dat de jagende mens op aarde was. De landbouwtijd begint 13.000 jaar geleden in de Vruchtbare Halve Maan van het Nabije Oosten. We weten helemaal niet wat H erectus at. Homo erectus was een middelmatige jager: vlees was zeker geen basisvoedsel. Sommige theoretici gaan zover om te stellen dat vlees, als zeer gegeerd voedsel, enkel diende om het betere wijfje te versieren.

Aten deze mensen hun eten rauw? Onwaarschijnlijk. We zijn niet enkel afstammelingen van H erectus, we zijn afstammelingen van succesvolle H erectus. Vuur vergrootte het bereik van het beschikbare voedsel in zeer grote mate: wie vuur beheerste, had een aanzienlijk hogere kans op succes. Veel voedsel dat onverteerbaar was, werd verteerbaar na koken, bakken, roosteren, etc. Sommige theoretici stellen dat de evolutie van de mens echt begon met het beheersen van het vuur (from the Pan into the fire: Pan is latijn voor chimpansee): 2 miljoen jaar geleden begon de beheersing van het vuur. Wat zeker is, is dat de bewijzen van het gebruik van vuur steeds verder in de tijd worden geschoven – we zijn momenteel 790.000 jaar ver in de geschiedenis van de mens.

Het enige wat we met zekerheid kunnen zeggen is dat de mens als groot dier alles at wat hij kon verteren en niet te smerig smaakte. Dat verklaart de noodzaak aan een divers dieet. Vlees was een extraatje. Vlees is gevaarlijk voor vegetariërs: de adaptatie aan vlees eten spreidt nog steeds in de verschillende subspecies van de mens (zie verder).

Over evolutie

Evolutie staat niet stil – we leven al enige jaren in de landbouwtijd. Het Kaukasische ras (wij) kan goed tegen melk drinken en verdraagt een dieet rijk aan vlees en vet veel beter dan Aziatische rassen. De berichten over de gezonde Masaï heb ik niet kunnen weervinden. Door de grote raciale diversiteit in Afrika is dat moeilijk te ontkrachten, maar het betreft vermoedelijk een indianenverhaal, gebaseerd op zorgvuldig geselecteerde kerngezonde volwassenen. In de praktijk is de levensduur van Afrikanen een tiental jaren korter dan de onze, gegeven overleven van geweld, moedersterfte en infectieziekten (een gevolg van hoge infectiedruk op jonge leeftijd).  In Afrikaanse rassen is er veel meer hoge bloeddruk en diabetes dan in Europese rassen.  De sterfte aan hart- en vaatziekten is er een pak hoger, gecorrigeerd voor leeftijd.   Afrikanen die zeer oud worden, zoals het beschamende verhaal in het verder uitmuntende Congo van Van Reybrouck, hebben geen geboortecertificaat om dit te bewijzen en putten uit de rijke orale overlevering van hun families om de goedgelovige blanke wat op zijn mouw te spelden. Ze hopen daar dan een slaatje uit te kunnen slaan (wat hen graag vergeven is). In de praktijk komen in Afrika eeuwelingen voor, maar zijn ze even zeldzaam als in het Europa van de negentiende eeuw.

Tot slot en centraal in de argumentatie: evolutie geeft niet om uw overleven. Succesvolle voortplanting is de pasmunt van evolutie. Overleven is hieraan secundair. Onze grote voorkeur voor zoet en vet op jonge leeftijd (en later) getuigt van de noodzaak om onze kindertijd te overleven. Wat er na succesvolle voorplanting gebeurt (ongeveer de leeftijd van 35 jaar: hierom moeten topsporters afhaken), is al minder belangrijk. De selectiedruk is gering. 80% van de vrouwen halen nu de 75 jaar: de natuur was echter volledig blind voor wat er na die leeftijd gebeurde. Weinigen haalden die leeftijd, en dat verleende geen betere kansen op overleven aan hun nageslacht. 

Over diëten

Als u zich met voeding wil bezig houden, is de wetenschappelijke voedingsleer een betere gok dan de onafzienbare stroom onzin die de media over u heen storten. Een goed dieet is divers, en u zorgt ervoor niet te dik te worden.



Nominatie voor de Kackadorisprijs 2013

Prof. dr. Frits A.J. Muskiet
Muskiet (1950) studeerde scheikunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. In 1974 studeerde hij af in de biochemie en promoveerde in 1979 op de biochemie van catecholaminen-producerende tumoren. In die tijd werd hij klinisch chemicus in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Sinds 2000 is hij hoogleraar Pathofysiologie en Klinisch Chemische Analyse en als Universitair Hoofddocent aan de Faculteit Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG).


Frits Muskiet heeft een warme belangstelling voor evolutionaire geneeskunde. Hij stelt dat terugkeer naar de leefstijl van onze Paleolithische voorouders, zoals aangepast naar de cultuur van de 21ste eeuw, de enige effectieve manier is om typisch westerse ziektes te voorkómen. Hij ontkent het verband tussen roken en longkanker en is sinds vele jaren een onvermijdelijk spreker op alternatieve en orthomoleculaire congressen, zoals bijv. die van Lentis in Groningen. De website van de RUG vermeldt als nevenwerkzaamheden: docent Europese Master of Science in PsychoNeuro-Immunology (Universiteit van Girona, Spanje), lid Wetenschappelijk Comité Vitamine Informatie Bureau. Dit informatiebureau wordt betaald door Bayer B.V. Division Consumer Care, Omega Pharma Nederland B.V en Pfizer Division Consumer Healthcare B.V. Deze bedrijven brengen een aantal supplementen op de Nederlandse markt. Onbeschaamd vermeldt de RUG-website tenslotte dat Muskiet ook docent ‘basiscursus orthomoleculaire geneeskunde’ is. Daarmee maakt Muskiet zich schuldig aan het kweken van steeds weer nieuwe kwakzalvers, die overal deficiënties ontdekken, zo niet goedschiks dan wel kwaadschiks.

woensdag 1 januari 2014

Hoge borstkankerincidentie in Belgie: een drama van overdiagnose

De hoge borstkankerincidentie in Belgie werd breed uitgesmeerd. De hoofdreden: overdiagnose, werd te doen gebruikelijk niet vermeld. De erbij gehaalde reden, Diesel, is een indianenverhaal dat een zeloot heeft opgeschreven en dat nu wordt overgeschreven. Er is daar geen spat bewijs voor. De origine van dit indianenverhaal valt terug te traceren op een groot artikel dat aanwijzingen, door Dieseluitstoot, bood voor longkanker. Dat is plausibel, ik zou deze consensus steunen. Er was echter ook aanwijzing voor blaaskanker, wat mogelijk verstoring door rookgedrag suggereert. Blootstelling door fijnstof van Dieselmotoren verhoogt het risico vergelijkbaar met het roken van één tot vier sigaretten extra daags: dat valt nooit zo goed te meten. Het oorspronkelijke artikel was vrij stellig, maar hield daarom toch een marge over voor redelijke twijfel. Van “aanwijzingen dat Diesel longkanker veroorzaakt” werd het “Diesel veroorzaakt kanker” werd het “Diesel veroorzaakt alle soorten kanker, dus ook borstkanker”.

Belgie staat hoog op de lijst van borstkankersterfte, omdat het een welvarend land is. Borstkanker is de zeldzame aandoening waar de relatie tussen welvaart en ziekte positief is. Preventie van borstkanker is doodsimpel: langdurig redelijk ondervoed blijven, kinderen krijgen op jonge leeftijd, veel kinderen krijgen en kinderen blijven krijgen tot op hogere leeftijd. Die vele kinderen langdurig de borst geven. Dan komt borstkanker nauwelijks voor. 

Voor de schatting van overdiagnose kan je terugrekenen (levenslang, sterftetafelberekeningen): met enkel chirurgie overlijdt 4% van de vrouwen aan borstkanker, met chirurgie plus chemo is dat 3%. 8% van de vrouwen krijgen (kregen vroeger) klinische borstkanker, waarvan drie kwart fataal zou aflopen zonder behandeling (de ziekte kan spontaan stabiliseren, zelfs genezen en je kan ook overreden worden voor je dood gaat aan borstkanker). Momenteel wordt borstkanker gevonden bij 14% van de vrouwen – 6 % is dus overdiagnose. Met gevoelige imaging kan borstkanker worden weergevonden bij 20% van de vrouwen. Op autopsie valt borstkanker weer te vinden bij 40% van de vrouwen. Met de beste screening kunnen we dus één op vijf vrouwen een borstkankerdiagnose aansmeren.

Overigens schreven Doll en Peto dat al in 1980 in hun beroemde Causes Of Cancer, dat kankerincidentie een onbetrouwbare indicator was voor het voorkomen van kanker.